Una tragedia evitable en una unidad neonatal
Una investigación oficial sobre el incendio en el Instituto de Ciencias Médicas de Pakistán, en Islamabad, concluyó que la muerte de 14 recién nacidos fue consecuencia de una cadena de fallas, y no de un solo error. La unidad neonatal no tenía un sistema de detección de humo en funcionamiento, alarmas contra incendios ni rociadores. Era difícil acceder a las salidas y puertas de emergencia, el personal no había practicado adecuadamente un plan para evacuar a los recién nacidos y se pidió ayuda externa casi 20 minutos después de que comenzara el incendio.
Contenido
- Una tragedia evitable en una unidad neonatal
- Cómo se propagó el incendio con tanta rapidez
- El personal se enfrentó al humo, las puertas cerradas y la confusión
- Por qué la evacuación fue casi imposible
- Ya se habían registrado advertencias
- Medidas disciplinarias e investigaciones penales
- El problema más amplio de la seguridad hospitalaria en Pakistán
- Qué podría cambiar a raíz de la investigación
- En resumen
El incendio se desató el 26 de agosto en una unidad de cuidados neonatales con 10 camas, donde recibían tratamiento 15 bebés en estado crítico. Catorce murieron y uno sobrevivió. Muchos eran prematuros o dependían de oxígeno y asistencia respiratoria, lo que dificultaba especialmente una evacuación rápida.
Un comité nombrado por el primer ministro, Shehbaz Sharif, revisó imágenes de cámaras de seguridad, material forense, registros de mantenimiento, turnos de servicio, documentos médicos, registros de llamadas y declaraciones de testigos. En su informe, calificó de institucionales las fallas del PIMS y de sus altos directivos, y concluyó que los riesgos conocidos no se habían traducido en un sistema de seguridad eficaz.
Los hallazgos dieron lugar a recomendaciones de investigaciones penales, medidas disciplinarias y auditorías de seguridad eléctrica y contra incendios en edificios públicos y privados de Pakistán.
Cómo se propagó el incendio con tanta rapidez
Los investigadores técnicos identificaron el cable de alimentación conectado al aire acondicionado n.º 2 como el punto de origen más probable. Entre las posibles causas figuraban el sobrecalentamiento localizado, una corriente excesiva, una conexión de alta resistencia u otro defecto eléctrico que dañó el aislamiento del cable e incendió materiales cercanos.
La investigación no encontró indicios de que el incendio hubiera sido provocado deliberadamente. También descartó una falla externa relacionada con la Compañía de Suministro Eléctrico de Islamabad, una fuga de oxígeno como origen inicial y las incubadoras o calentadores para bebés. El defecto eléctrico concreto aún debe investigarse.
Los registros de mantenimiento mostraron que se había dado servicio a las unidades de aire acondicionado. El comité subrayó que dar mantenimiento a los equipos no equivale a realizar una inspección completa de seguridad eléctrica. Una unidad puede seguir funcionando aunque los cables, las conexiones, el aislamiento, la conexión a tierra o la protección de los circuitos no sean seguros.
Una vez iniciado, el fuego se propagó con ayuda de materiales plásticos, equipos médicos y contenedores de residuos. El ambiente rico en oxígeno pudo haber intensificado las llamas y el humo, aunque los investigadores no encontraron pruebas de que el oxígeno hubiera creado una vía para que se propagara el fuego.
Las imágenes de las cámaras de seguridad mostraron que la emergencia se desarrolló en cuestión de segundos. Alrededor de las 06:38, una enfermera salió corriendo de la unidad para pedir ayuda y regresó con un guardia de seguridad. La enfermera Razia Noreen entró entonces en la unidad neonatal y salió con el único bebé que sobrevivió. En aproximadamente un minuto, el humo denso bloqueó la vista de la cámara.
El personal se enfrentó al humo, las puertas cerradas y la confusión
La investigación rechazó las acusaciones generales de que el personal de primera línea hubiera abandonado a los bebés. Registró los esfuerzos inmediatos de rescate de enfermeras, un guardia de seguridad y un médico. Noreen rescató a un bebé e intentó volver a entrar en la unidad neonatal. También se identificó a la enfermera responsable Nasreen Akhtar, a la guardia de seguridad Maria Saleem y al Dr. Muhammad Abdul Rehman como parte del personal que respondió durante los primeros momentos del incendio.
Un bombero que habló bajo condición de anonimato describió el rescate como extremadamente difícil. Dijo que los equipos de rescate tuvieron que romper ventanas porque algunas puertas estaban cerradas con llave y que tampoco se podía acceder a las puertas que conducían hacia la unidad.
El bombero llegó después de que se extinguieran las llamas, cuando el lugar aún era muy peligroso. Describió cómo los equipos médicos situados sobre los bebés se habían derretido y caído sobre ellos.
Pacientes y familiares de las unidades cercanas también describieron el pánico. Abdul Ghafoor, que visitaba a su madre, dijo que el humo llenó el pasillo hasta el punto de que nadie podía ver. Se unió a un grupo de siete u ocho personas que rompieron los paneles de vidrio al final de un pasillo para ayudar a ventilar el humo antes de que llegaran los bomberos.
Hivsa Walid, cuya sobrina recién nacida y cuya cuñada estaban en una unidad vecina, dijo que la primera señal fue un gran alboroto, seguido de humo que salía de la unidad neonatal. La gente se concentró en bajar las escaleras y ponerse a salvo.
"Debería haber habido extintores y protocolos, pero nadie hacía nada. Todos corrían", dijo Walid.
La investigación señaló que los controles de seguridad pueden estar justificados en un hospital cuyas autoridades han enfrentado anteriormente casos de sustracción de bebés. Sin embargo, esos controles no pueden bloquear las rutas de emergencia ni impedir que los rescatistas lleguen a los pacientes.
Por qué la evacuación fue casi imposible
La unidad neonatal estaba diseñada para 10 camas, pero cuando comenzó el incendio albergaba a 15 recién nacidos. La mayoría necesitaba oxígeno o asistencia respiratoria, y solo había un número limitado de médicos y enfermeras. Para trasladar a bebés delicados se necesitan equipos, personal capacitado y un destino claro. La investigación concluyó que no había un procedimiento operativo estándar aprobado y practicado para evacuar a los recién nacidos de la unidad.
El personal no había recibido capacitación para cortar el suministro de oxígeno durante una emergencia. Tampoco había pruebas de simulacros de evacuación periódicos diseñados para bebés prematuros o en estado crítico. Sin un plan, el personal tuvo que tomar decisiones a oscuras y entre el humo mientras intentaba cargar o trasladar a bebés conectados a equipos médicos.
El informe concluyó que la unidad no tenía un sistema fiable y automático de detección de incendios, alarmas ni rociadores. Estos sistemas están diseñados para dar más tiempo antes de que el humo se vuelva abrumador y para contener o apagar un incendio antes de que alcance una magnitud potencialmente mortal. Al no contar con ellos, la primera alerta provino de las personas que estaban dentro de la unidad, no de un sistema de seguridad en funcionamiento.
Se avisó a los servicios externos de emergencia alrededor de las 06:54, mientras que el incendio había comenzado cerca de las 06:38. El despacho de los equipos se realizó aproximadamente a las 06:55 y los equipos operativos llegaron alrededor de las 07:01. El comité dijo que el PIMS no había demostrado contar con un sistema de mando de incidentes en funcionamiento que permitiera activar alarmas de inmediato, pedir ayuda, controlar el acceso y coordinar la evacuación.
Ese retraso es ahora una de las cuestiones que se examinan ante la posibilidad de que constituya negligencia criminal. El comité también recomendó investigar la instalación eléctrica, los trabajos de mantenimiento, el bloqueo del acceso de emergencia, la falta de respuesta a advertencias anteriores y el papel de los contratistas.
Ya se habían registrado advertencias
La investigación concluyó que el incendio no ocurrió sin previo aviso. Correspondencia de la Autoridad de Desarrollo de la Capital y recomendaciones del Defensor del Pueblo Federal ya habían señalado deficiencias en la seguridad contra incendios. La dirección del PIMS también reconoció en 2025 que su infraestructura de seguridad estaba obsoleta.
El 6 de julio se había producido otro incendio en la residencia de enfermería del hospital, apenas unas semanas antes de la tragedia en la unidad neonatal. Ese incidente planteó inquietudes sobre la detección de humo, las alarmas, la planificación de evacuaciones, los equipos contra incendios, la respuesta de seguridad y el mantenimiento de registros.
El comité concluyó que las advertencias anteriores no se tradujeron en un programa de reparaciones con plazos definidos cuya finalización se verificara de forma independiente. Según se informó, desde 2018 existía una autorización para reemplazar y modernizar las unidades de aire acondicionado, pero años después los trabajos seguían sin completarse.
Esta distinción es importante para la gestión de la seguridad. Identificar un riesgo es solo el primer paso. Un hospital debe asignar responsabilidades, fijar un plazo, completar la corrección y verificar que el peligro se haya eliminado realmente. Sin esa comprobación final, una orden de reparación puede dar la impresión de que se está actuando mientras los pacientes siguen expuestos.
El informe atribuyó la responsabilidad principal al PIMS y a sus altos directivos por no actuar ante riesgos conocidos. Sin embargo, no dijo que todas las personas presentes durante el incendio debieran ser culpadas por las muertes. El comité señaló que el personal cuyas labores de rescate estén respaldadas por pruebas no debe ser sancionado simplemente porque el resultado fue trágico.
Medidas disciplinarias e investigaciones penales
El primer ministro ordenó implementar medidas a corto plazo en un plazo de tres meses y dispuso auditorías de seguridad contra incendios en oficinas y edificios públicos y privados. Los hallazgos iniciales pidieron suspender a ocho funcionarios e iniciar procedimientos penales. Una versión posterior del informe completo recomendó medidas administrativas contra nueve funcionarios del PIMS.
Dos enfermeras que inicialmente habían sido suspendidas de manera temporal quedaron exoneradas y se recomendó su reincorporación. El comité también reconoció las acciones de Noreen y de otros miembros del personal de primera línea que intentaron rescatar a los bebés.
El informe no determinó que, con las pruebas disponibles, una persona identificada hubiera cometido un delito. Recomendó seguir investigando para determinar si alguien incurrió en negligencia culpable en la instalación eléctrica o el mantenimiento del aire acondicionado, el bloqueo de las rutas de emergencia, la falta de respuesta a advertencias anteriores o el retraso en pedir ayuda externa.
Este enfoque distingue la responsabilidad administrativa de la responsabilidad penal. La dirección del hospital puede ser considerada responsable por no mantener un sistema seguro, mientras que los fiscales aún deben probar las obligaciones, el conocimiento y la conducta concretos de cualquier persona acusada de un delito.
El problema más amplio de la seguridad hospitalaria en Pakistán
El incendio del PIMS también ha llamado la atención sobre el estado de los sistemas eléctricos de los hospitales de todo Pakistán. La seguridad contra incendios depende de algo más que extintores y señales de evacuación. Los hospitales necesitan instalaciones eléctricas fiables, protecciones de circuito adecuadas, conexión a tierra segura, suministro eléctrico de emergencia, equipos inspeccionados y protecciones especiales para las unidades de cuidados intensivos y neonatales.
Pakistán cuenta con códigos de ingeniería y seguridad de la construcción, pero la responsabilidad de hacerlos cumplir se reparte entre las autoridades de ingeniería, los gobiernos locales, los inspectores eléctricos, las empresas distribuidoras de electricidad y los organismos reguladores de salud provinciales o de Islamabad. A menudo no está claro qué autoridad debe confirmar que el sistema eléctrico de un hospital siga siendo seguro durante toda su vida útil.
En 2020, los servicios de emergencia de Punjab, Rescue 1122, registraron 15.590 incendios; el 47,1 % se atribuyó a cortocircuitos. El número de incendios registrados en la provincia aumentó a 28.018 en 2024. Si se aplicara al total posterior la proporción de incendios eléctricos del año anterior, se estimarían aproximadamente 13.200 incendios eléctricos, aunque se trata de una estimación y no de una cifra oficial de causas para 2024.
Las normas de seguridad sirven de poco si ninguna entidad verifica su cumplimiento. Los hospitales deben someterse a auditorías eléctricas independientes y periódicas que abarquen las cargas de los circuitos, los cables, los tableros, los tomacorrientes, la conexión a tierra, los generadores de emergencia, los sistemas de transferencia automática, los pasos de cables y el suministro de las áreas de cuidados críticos. Los problemas deben clasificarse según el riesgo, asignarse a responsables con plazos de corrección y ser verificados por una autoridad independiente del equipo de mantenimiento habitual del hospital.
Los hospitales también deben registrar los incidentes que pudieron haber causado daños, como tomacorrientes sobrecalentados, interruptores que se disparan repetidamente, enchufes quemados, pequeños incendios eléctricos y fallas en el aislamiento de los equipos. Estos incidentes pueden revelar un peligro antes de que un paciente resulte perjudicado.
Qué podría cambiar a raíz de la investigación
El comité recomendó auditorías inmediatas de seguridad eléctrica y contra incendios, sistemas de detección y alarma en funcionamiento, mejores equipos contra incendios, procedimientos para evacuar a recién nacidos, simulacros periódicos y una supervisión administrativa más estricta. También propuso cambios en la estructura administrativa del PIMS y pidió un modelo de gestión permanente, en lugar de un esquema experimental.
Un marco nacional de seguridad hospitalaria podría aclarar qué normas se aplican a las instituciones públicas y privadas, quién debe inspeccionarlas y con qué frecuencia. También podría exigir que personal capacitado y certificado diseñe, instale, mantenga e inspeccione los sistemas eléctricos de los centros médicos.
En las unidades neonatales no basta con una planificación contra incendios convencional. Los planes deben contemplar a los bebés conectados a oxígeno, incubadoras y monitores, el número limitado de trabajadores, el desplazamiento del humo, los accesos cerrados con llave y la necesidad de trasladar a los pacientes sin causarles más daños. Los simulacros deben poner a prueba toda la cadena, desde la detección y la alarma hasta la evacuación, el corte del oxígeno, el acceso de emergencia y el traslado a otra unidad.
Según las conclusiones técnicas de la investigación, las muertes en el PIMS fueron causadas por una falla eléctrica; sin embargo, la magnitud de la tragedia se debió a la falla de varias capas de protección. Un problema manejable en un equipo se convirtió en un incidente con numerosas víctimas porque no se atendieron las advertencias, faltaban medidas de protección, se restringió el acceso de emergencia y la ayuda llegó tarde.
En resumen
- Catorce recién nacidos murieron y uno sobrevivió tras el incendio del 26 de agosto en el PIMS, en Islamabad.
- Los investigadores identificaron el cable del aire acondicionado n.º 2 como el punto de origen más probable del incendio.
- La unidad neonatal carecía de sistemas de detección de humo, alarmas contra incendios y rociadores en funcionamiento, así como de un plan practicado para evacuar a los recién nacidos.
- En una unidad diseñada para 10 camas recibían tratamiento 15 bebés.
- Se pidió ayuda externa a los servicios de emergencia unos 16 minutos después de que se detectara el incendio.
- La investigación rechazó las acusaciones de que el personal de primera línea simplemente hubiera abandonado a los bebés.
- La dirección del PIMS tuvo la responsabilidad institucional principal por no actuar ante advertencias de seguridad anteriores.
- Se recomendaron nuevas investigaciones disciplinarias y penales, además de auditorías nacionales de seguridad eléctrica y contra incendios.
