Seis horas de cirugía en la semana 25 de embarazo
Los médicos del Instituto Panindio de Ciencias Médicas (AIIMS, por sus siglas en inglés), en Nueva Delhi, repararon un grave defecto de la columna vertebral de un bebé en gestación cuando el embarazo estaba en la semana 25, en lo que el instituto describió como la primera cirugía fetal abierta de India para tratar esta afección. La operación, realizada el 12 de noviembre, duró seis horas y contó con la participación de más de 30 médicos, otros profesionales de la salud y personal de enfermería.
Contenido
- Seis horas de cirugía en la semana 25 de embarazo
- ¿Por qué reparar la columna antes del nacimiento?
- Los especialistas que participaron en la operación
- Desde la evaluación hasta la atención continua
- Qué encontró el ensayo MOMS
- Los beneficios deben sopesarse frente a los riesgos
- El tratamiento gratuito elimina un gasto importante
- Una capacidad desarrollada durante 14 años
- La prevención comienza antes de reconocer el embarazo
- Puntos clave
El bebé tenía un mielomeningocele lumbosacro, la forma más grave de espina bífida, que afecta la parte inferior de la columna vertebral. El tejido de la médula espinal y sus membranas protectoras sobresalían por una abertura, y se filtraba líquido cefalorraquídeo por el defecto. El equipo lo reparó mientras el bebé permanecía en el útero, con el objetivo de proteger el tejido nervioso expuesto de nuevas lesiones.
El procedimiento estuvo precedido por más de cinco semanas de estudios de imagen, asesoramiento, preparación anestésica y simulación quirúrgica. El AIIMS lo ofreció de forma gratuita a la familia, en el marco del programa Janani Shishu Suraksha Karyakram (JSSK) del Gobierno de India.
El logro inmediato es que la reparación se completó antes del nacimiento. La madre y el bebé necesitarán seguimiento especializado durante el resto del embarazo, el parto y el período neonatal. No se anunciaron la evolución clínica posterior ni la fecha prevista del parto.
¿Por qué reparar la columna antes del nacimiento?
El mielomeningocele se desarrolla cuando el tubo neural, la estructura inicial que se convierte en el cerebro y la médula espinal, no se cierra correctamente. Como resultado, parte de la médula espinal y de sus membranas puede sobresalir por una abertura en la columna vertebral en desarrollo, lo que deja expuesto un tejido delicado.
Los niños con esta afección pueden presentar parálisis, dificultades de movimiento y otras discapacidades neurológicas de por vida. Algunos también desarrollan hidrocefalia, una acumulación de líquido en el cerebro que puede requerir una cirugía para drenarlo.
Tradicionalmente, los cirujanos cierran el defecto de la columna después del nacimiento. La reparación prenatal adelanta la intervención al embarazo porque el tejido nervioso expuesto puede sufrir más daños antes del parto. El objetivo es limitar ese daño adicional y mejorar algunos resultados, no restablecer todas las funciones ya afectadas.
El profesor Deepak Gupta, quien dirigió el componente de neurocirugía y preside la Sociedad India de Neurocirugía Pediátrica, explicó los límites del tratamiento:
«No es una cura, y la atención multidisciplinaria a largo plazo sigue siendo esencial».
Los especialistas que participaron en la operación
La profesora Neena Malhotra y la profesora K Aparna Sharma dirigieron los equipos de medicina materno-fetal y obstetricia. Su trabajo abarcó tanto a la paciente embarazada como al bebé en gestación, y la seguridad de ambos debía tenerse en cuenta en cada etapa.
Las profesoras Vimi Rewari y Mihir Pandia, junto con la doctora Rashmi Ramachandran y el doctor Gyanendra Pal Singh, dirigieron los equipos de anestesia obstétrica y neuroanestesia. Estas especialidades se ocupan de la anestesia durante el embarazo y en procedimientos que afectan el cerebro, la médula espinal y el sistema nervioso.
El doctor Shashank Chauhan dirigió el componente de cirugía plástica. El doctor Ramesh Agarwal y la doctora Deepika Kainth integraron el equipo de neonatología, que aportó su experiencia en la atención de recién nacidos. También participaron profesionales de enfermería del Centro de Neurociencias y de los servicios de obstetricia y ginecología.
La operación se realizó en el Centro de Neurociencias del AIIMS, con microscopía avanzada y ecografías continuas. La microscopía ayuda a los cirujanos a observar estructuras pequeñas, mientras que la ecografía utiliza ondas sonoras para producir imágenes que pueden orientar la atención durante el embarazo.
Malhotra destacó la colaboración entre especialidades:
«Este logro refleja el compromiso colectivo de un excepcional equipo multidisciplinario».
Desde la evaluación hasta la atención continua
Sharma realizó la evaluación inicial y el asesoramiento de la paciente junto con la doctora Anubhuti Rana, la doctora Deepali Garg y la doctora Saloni Kamboj. La doctora Smita Manchanda, del servicio de radiodiagnóstico y radiología intervencionista, colaboró con los estudios de imagen y la preparación previa a la cirugía.
El asesoramiento fue descrito como no directivo: la familia recibió información sobre las opciones, los posibles beneficios y los riesgos, sin que se la orientara hacia una decisión específica. Esto es importante cuando una intervención involucra tanto a una paciente embarazada como a un bebé cuyas necesidades están estrechamente relacionadas.
- Más de cinco semanas antes de la cirugía: los especialistas realizaron estudios detallados de imagen fetal, asesoramiento, preparación anestésica y simulaciones quirúrgicas.
- 12 de noviembre: el equipo realizó la reparación, de seis horas, en la semana 25 de embarazo.
- Después de la cirugía: el AIIMS planificó mantener el seguimiento especializado durante el resto del embarazo, el parto y el período neonatal.
La simulación quirúrgica permitió que los equipos ensayaran sus funciones antes del procedimiento. La preparación reunió a los especialistas responsables de la reparación de la columna, la atención del embarazo, la anestesia, los estudios de imagen, el cierre de los tejidos y la atención del recién nacido.
Qué encontró el ensayo MOMS
La principal evidencia internacional citada sobre la reparación prenatal procede del estudio Management of Myelomeningocele, conocido como ensayo MOMS. El estudio comparó la reparación antes del nacimiento con la realizada después del parto en embarazos cuidadosamente seleccionados.
A los 12 meses de edad, el 40 por ciento de los niños que recibieron una reparación prenatal había necesitado una derivación de líquido cefalorraquídeo, frente al 82 por ciento de quienes fueron operados después del nacimiento. Una derivación es un tubo que drena el exceso de líquido del cerebro hacia otra parte del cuerpo.
La diferencia fue de 42 puntos porcentuales. En términos sencillos, de cada 100 niños de cada grupo del ensayo, unos 40 del grupo operado antes del nacimiento necesitaron una derivación, frente a unos 82 del grupo tratado después del parto. La proporción es aproximadamente la mitad, aunque, incluso tras la reparación prenatal, un número considerable de niños necesitó el dispositivo.
La cirugía prenatal también se asoció con mejores resultados motores, es decir, mejoras en el movimiento, y con una menor incidencia de herniación del rombencéfalo Chiari II. En esta afección, estructuras de la parte inferior del cerebro se extienden hacia abajo, en dirección al canal espinal.
Para las familias, los resultados del ensayo describen los beneficios que los médicos esperan alcanzar: una menor necesidad de algunos procedimientos posteriores y una mejor capacidad funcional para algunos niños. Los resultados corresponden a embarazos seleccionados, por lo que la evaluación de cada madre y cada bebé sigue siendo fundamental para decidir si la cirugía es adecuada.
Los beneficios deben sopesarse frente a los riesgos
La cirugía fetal abierta conlleva riesgos importantes, entre ellos el parto prematuro y complicaciones relacionadas con la cicatriz que queda en el útero. La prematuridad significa que el bebé nace antes de completar el período habitual de desarrollo dentro del útero, lo que puede generar necesidades médicas adicionales después del parto.
Por ello, la cirugía materna es una parte importante de la decisión. Los médicos deben sopesar el posible beneficio neurológico para el bebé frente a los riesgos de la operación y sus efectos en el embarazo.
Sharma, quien ayudó a dirigir los equipos de medicina materno-fetal y obstetricia, describió las condiciones necesarias para proteger a ambos pacientes:
«La seguridad de la madre y del feto depende de un asesoramiento detallado, anestesia de alta calidad y un seguimiento coordinado antes y después de la cirugía».
El AIIMS señaló que la reparación fetal solo debe ofrecerse en embarazos cuidadosamente seleccionados y en centros especializados. Su plan de seguimiento continuo refleja que la atención va mucho más allá del quirófano: abarca el resto del embarazo y las primeras semanas de vida del bebé.
El tratamiento gratuito elimina un gasto importante
Según el AIIMS, la familia recibió el procedimiento sin costo, en el marco del JSSK. Para un tratamiento que requiere varias especialidades, una preparación extensa y atención continua de la madre y el recién nacido, la financiación pública elimina un gasto inmediato importante para el hogar.
La atención integral comparable en Estados Unidos puede superar los 10 millones de rupias, según la institución y la evolución clínica. Esa cifra incluye la cirugía fetal, la atención de un embarazo con mayores riesgos médicos, el parto y el tratamiento del recién nacido.
La cifra de Estados Unidos abarca un conjunto amplio de servicios, no solo la reparación de la columna. El AIIMS no publicó un costo equivalente para su propio tratamiento. En el caso de esta familia, el resultado concreto fue que el procedimiento se ofreció gratuitamente mediante el programa gubernamental.
Una capacidad desarrollada durante 14 años
El AIIMS señaló que ahora cuenta con la experiencia conjunta necesaria para evaluar y ofrecer la reparación fetal del mielomeningocele a familias de India cuyos casos sean adecuados. Este avance reúne en una misma institución conocimientos de cirugía de columna, atención materna, estudios de imagen, anestesia y medicina neonatal.
Gupta describió el logro como una nueva capacidad tanto para la atención fetal como para la neurocirugía pediátrica:
«Esto establece una nueva e importante capacidad para la atención fetal y la neurocirugía pediátrica en India».
El instituto también recordó cuánto tiempo llevaba debatiéndose este trabajo y explicó cuál es su próxima responsabilidad:
«Hace catorce años hablamos de la posibilidad de realizar cirugía fetal de columna en el AIIMS. Hoy, esa posibilidad se ha hecho realidad. Nuestra próxima responsabilidad es lograr que sea segura y accesible para las familias de India que puedan beneficiarse».
Para las familias, el acceso comienza con una evaluación especializada, no con una oferta automática de cirugía. El mismo equipo coordinado que debe realizar la operación también debe poder explicar las opciones, seleccionar los embarazos adecuados y ofrecer atención continua.
La prevención comienza antes de reconocer el embarazo
Una revisión sistemática de 2024 que reunió 27 estudios realizados en India estimó que la prevalencia de defectos del tubo neural era de 9,46 por cada 1.000 nacimientos. Esto equivale a unos nueve o diez nacimientos afectados por cada 1.000, o aproximadamente uno de cada 106. La revisión también destacó las diferencias geográficas y la necesidad de reforzar la vigilancia nacional.
Los defectos del tubo neural constituyen un grupo más amplio que la afección específica de la columna tratada en el AIIMS. La estimación describe la carga general que los servicios de prevención y salud deben atender en India.
El tubo neural normalmente se cierra alrededor de 28 días después de la concepción, a menudo antes de que una mujer sepa que está embarazada. Este inicio temprano explica por qué los médicos subrayan la importancia de recibir asesoramiento sobre el ácido fólico antes de la concepción, en lugar de esperar a confirmar el embarazo.
El ácido fólico es una forma de vitamina B9 que contribuye al desarrollo temprano. Los médicos del AIIMS pidieron ofrecer asesoramiento antes del embarazo, enriquecer los alimentos con folatos sobre la base de evidencia científica y reforzar la vigilancia para ayudar a reducir los defectos del tubo neural.
El enriquecimiento consiste en añadir nutrientes a alimentos de consumo habitual. La vigilancia implica registrar los casos de forma sistemática para que las autoridades de salud puedan determinar con qué frecuencia se producen los defectos y dónde son más necesarias la prevención y la atención.
La operación de Delhi atiende las necesidades de un embarazo seleccionado después de que se haya desarrollado un defecto grave. La prevención tiene un alcance distinto: reducir el número de bebés que desarrollan estas afecciones desde el principio. Los médicos del AIIMS subrayaron que tanto el tratamiento como la prevención siguen siendo necesarios.
Puntos clave
- El AIIMS de Delhi informó que el 12 de noviembre realizó la primera reparación fetal abierta de un mielomeningocele en India, en la semana 25 de embarazo.
- La operación duró seis horas, fue precedida por más de cinco semanas de preparación y contó con la participación de más de 30 médicos, otros profesionales de la salud y personal de enfermería.
- El ensayo MOMS halló que, a los 12 meses, se había colocado una derivación al 40 por ciento de los niños tratados antes del nacimiento, frente al 82 por ciento de los tratados después.
- La reparación prenatal conlleva riesgos, entre ellos el parto prematuro y complicaciones relacionadas con la cicatriz uterina, y requiere una selección cuidadosa de los casos.
- La familia recibió el procedimiento gratuitamente en el marco del programa Janani Shishu Suraksha Karyakram.
- La madre y el bebé necesitan atención especializada continua, mientras que las medidas relacionadas con el ácido fólico y una mejor vigilancia siguen siendo fundamentales para la prevención.
