Un colapso mortal 18 horas después del parto
Una mujer de poco más de 30 años murió minutos después de desplomarse en el Hospital de Maternidad y Mujeres Paropakar, en Katmandú, lo que dejó al descubierto deficiencias en la atención de urgencias del principal centro de referencia para maternidad de Nepal. El hospital tiene 10 camas de cuidados intensivos para madres, pero no cuenta con cardiólogo, especialista en riñones ni especialista en cuidados críticos, según su director.
Contenido
- Un colapso mortal 18 horas después del parto
- Dos urgencias por coágulos, resultados distintos
- Qué puede ofrecer la unidad de cuidados intensivos para madres
- Una derivación puede implicar otro viaje peligroso
- Por qué algunas causas de muerte siguen sin determinarse
- Cómo empezó Nepal a investigar las muertes maternas
- Más partos en centros de salud, menos muertes maternas
- Los hitos y el próximo objetivo
- Invertir más allá de los equipos
- Puntos clave
La familia de la mujer la había llevado desde Dhading con la expectativa de que el hospital especializado de Thapathali le ofreciera atención segura durante el parto. Dieciocho horas después de dar a luz, la trasladaron en silla de ruedas desde la unidad posoperatoria hasta la sala general. Se desplomó cuando se puso de pie para pasar a una cama.
El doctor Shree Prasad Adhikari, director del hospital, describió la rapidez con que cambió su estado:
Pero cuando se levantó de la silla de ruedas para acostarse en la cama, se desplomó y murió en cuestión de minutos, antes de que los médicos pudieran evaluar su estado.
Los médicos del hospital atribuyeron su muerte a una embolia pulmonar, un coágulo de sangre que bloquea un vaso sanguíneo de los pulmones. Sus familiares protestaron en el hospital y denunciaron negligencia. No se dieron a conocer los resultados de una investigación sobre esa denuncia.
La muerte refleja una etapa difícil en los esfuerzos de Nepal por hacer más seguros los partos. Cada vez más mujeres llegan a centros de salud y la mortalidad materna ha disminuido considerablemente. Sin embargo, los hospitales todavía tienen dificultades para ofrecer la variedad de especialistas, cuidados de enfermería y tratamientos de urgencia necesarios cuando el estado de una paciente se vuelve crítico de forma repentina.
Dos urgencias por coágulos, resultados distintos
Otra mujer atendida en Paropakar sufrió una trombosis venosa profunda después del parto y sobrevivió tras ser trasladada a la unidad de cuidados críticos del Hospital Bir. Adhikari dijo que esa urgencia ocurrió un domingo por la noche, varias semanas después del colapso mortal.
La trombosis venosa profunda se produce cuando se forma un coágulo en una vena profunda, a menudo en la pierna. Una embolia pulmonar ocurre cuando un coágulo bloquea el flujo sanguíneo en los pulmones, en ocasiones después de desplazarse desde otra parte del cuerpo. El embarazo y el período posterior al parto aumentan el riesgo de que se formen coágulos.
Adhikari dijo que su equipo trasladó de inmediato a la paciente que sobrevivió al Hospital Bir. Las dos urgencias muestran las distintas exigencias que afrontan los hospitales de maternidad: atender un parto de forma segura es una tarea, mientras que tratar una amenaza repentina para los pulmones, el corazón u otros órganos de la madre puede requerir otro equipo y un nivel distinto de cuidados intensivos.
Por eso, para las familias, el período posterior al parto puede seguir siendo peligroso incluso cuando el nacimiento parece haber transcurrido bien. La mujer de Dhading seguía hospitalizada cuando su estado cambió, apenas 18 horas después de dar a luz.
Qué puede ofrecer la unidad de cuidados intensivos para madres
La unidad de cuidados intensivos maternos de Paropakar está clasificada en la categoría B. Los médicos describen este nivel como una atención intermedia para pacientes que necesitan vigilancia estrecha. Afirman que los pacientes en estado crítico necesitan unidades de categoría A, donde especialistas en cuidados críticos puedan vigilarlos y tratarlos.
Las limitaciones de personal del hospital van más allá de la categoría de su unidad de cuidados intensivos. Adhikari dijo que no cuenta con cardiólogo para tratar afecciones cardíacas, nefrólogo para tratar problemas renales ni especialista en cuidados críticos que coordine el tratamiento de los pacientes más graves.
Adhikari describió la carga de trabajo de enfermería y la necesidad de recurrir a ayuda externa:
Dos enfermeras tienen que atender a 10 pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos al mismo tiempo. Tenemos que llamar a especialistas de otros hospitales cuando surgen complicaciones, y los retrasos en recibir tratamiento pueden poner en riesgo la vida de los pacientes.
Con ese nivel de personal, cada enfermera es responsable de cinco pacientes cuando las 10 camas están ocupadas. Cada mes, el hospital deriva a otros centros a cerca de una docena de madres en estado crítico y casi tres docenas de bebés para que reciban cuidados críticos especializados. Por eso, conseguir una cama en Paropakar puede ser solo la primera etapa del tratamiento de urgencia de una paciente.
Una derivación puede implicar otro viaje peligroso
Los médicos de Paropakar dicen que a menudo es difícil encontrar una cama de cuidados intensivos en otro hospital público. Incluso después de conseguirla, la paciente debe sobrevivir al viaje hasta allí. Según los médicos, la mayoría de las ambulancias de Nepal carece del equipo necesario para ofrecer soporte vital avanzado durante el traslado.
El soporte vital avanzado consiste en mantener funciones esenciales, como la respiración y la circulación, mientras el paciente se encuentra en estado crítico. Si el estado de una persona empeora durante un traslado, puede necesitar tratamiento de inmediato, en lugar de esperar a llegar al hospital receptor.
El Hospital Provincial de Karnali, en Surkhet, afronta presiones similares. Una mujer de veintitantos años murió en un helicóptero mientras la trasladaban a Katmandú, después de que su estado empeorara tras el parto. Los médicos la habían derivado para que recibiera más tratamiento.
El Hospital de Surkhet recibe cada semana dos o tres casos de partos complicados. También trasladaron por aire hasta allí a una mujer en trabajo de parto desde Dolpa, un martes mencionado en el relato de las urgencias recientes. Estos viajes muestran que la atención puede constar de varias etapas: desde un distrito remoto hasta un hospital provincial y, para algunas pacientes, desde allí a Katmandú.
Para una madre en estado inestable, cada etapa requiere un equipo que la reciba, una cama adecuada y un medio de transporte capaz de atender su estado. Para que el sistema de derivaciones funcione, los tres elementos deben coordinarse.
Por qué algunas causas de muerte siguen sin determinarse
El doctor Amit Singh, jefe de obstetricia y ginecología del Hospital de Surkhet, dijo que a veces su equipo no puede determinar la causa precisa de la muerte de una madre o un recién nacido. Describió las limitaciones que afronta el personal clínico:
En muchos casos, no podemos establecer la causa real de la muerte. Solo podemos suponer que pudo deberse a una complicación u otra.
Los estudios citados en el debate sobre la salud materna en Nepal señalan entre las principales causas de muerte materna las hemorragias graves después del parto, los trastornos relacionados con la hipertensión, los retrasos en las derivaciones y la mala gestión de la atención. Otras causas incluyen infecciones, complicaciones derivadas de abortos, afecciones cardíacas preexistentes y embolia de líquido amniótico, una urgencia poco frecuente que implica una reacción grave asociada con la entrada de líquido amniótico en el torrente sanguíneo de la madre.
La preeclampsia es un trastorno relacionado con el embarazo que implica presión arterial alta y señales de que los órganos pueden estar afectados. La eclampsia provoca convulsiones. Las hemorragias graves, también llamadas hemorragias posparto, pueden poner rápidamente en peligro la vida. Estas afecciones requieren tratamientos distintos, lo que ayuda a explicar por qué la experiencia en maternidad puede no ser suficiente en una urgencia compleja.
Singh dijo que contar con un centro de cuidados críticos podría marcar una gran diferencia. Su preocupación relaciona la necesidad de salvar vidas de inmediato con la de comprender con precisión las causas de las muertes, para que los hospitales puedan determinar qué aspectos del tratamiento o de los acuerdos de derivación deben cambiar.
Cómo empezó Nepal a investigar las muertes maternas
Nepal puso en marcha su primer estudio de mortalidad materna vinculado a un censo nacional mediante el censo de 2021, conocido localmente como el censo de 2078. El Ministerio de Salud y Población trabajó con la Oficina Central de Estadística para identificar muertes e investigar sus causas.
El plan del estudio establecía que los trabajadores del censo preguntaran a los hogares si alguna mujer de entre 15 y 49 años había muerto durante los 12 meses anteriores. Después, los trabajadores de salud recopilarían información detallada sobre las circunstancias, incluso si la muerte había ocurrido durante el embarazo, el parto o en las seis semanas posteriores al parto.
El plan incluía a 847 encuestadores y entrevistas de seguimiento mediante un cuestionario de autopsia verbal. Una autopsia verbal recopila información de familiares o cuidadores sobre los síntomas y los acontecimientos previos a una muerte para ayudar a determinar su causa probable.
Indramani Pokharel, entonces secretario adjunto del ministerio, dijo que el objetivo era identificar las muertes maternas y sus causas para mejorar los servicios de maternidad segura y hacerlos más accesibles y fáciles de obtener. El anuncio del estudio también citó una estimación según la cual las muertes maternas representaban el 12 por ciento de las muertes entre mujeres en edad reproductiva.
El Estudio de mortalidad materna de Nepal de 2021, publicado en 2022 por el Ministerio de Salud y Población y la Oficina Nacional de Estadística, abarcó las siete provincias. Realizado con el Consejo de Investigación en Salud de Nepal y socios de desarrollo en el ámbito de la salud, concluyó que casi tres de cada cuatro muertes maternas ocurrieron en centros de salud o durante el transporte. El estudio señaló la debilidad de los sistemas de derivación, la capacidad limitada de los centros y los retrasos para recibir atención oportuna y de calidad.
El estudio utilizó los casos de muertes relacionadas con el embarazo notificados en el censo de 2021 durante los 12 meses anteriores y, posteriormente, autopsias verbales realizadas por trabajadores de salud capacitados. De las 653 muertes relacionadas con el embarazo, 622 se clasificaron como muertes maternas. A partir de estas muertes y de los 412.935 nacidos vivos registrados en el censo, estimó una razón de mortalidad materna de 151 por cada 100.000 nacidos vivos. La razón variaba entre 98 en Bagmati y 207 en Lumbini, mientras que en Karnali era de 172. El análisis detallado abarcó 611 muertes maternas porque la información sobre 11 casos estaba incompleta. Las causas se determinaron a partir de la información de las autopsias verbales, no de informes clínicos, por lo que los resultados están sujetos a sesgos de recuerdo y otros sesgos de notificación.
De las muertes analizadas, el 57 por ciento ocurrió en centros de salud, el 26 por ciento en el hogar y cerca del 17 por ciento durante traslados hacia los centros o entre ellos. El 61 por ciento ocurrió después del parto. Las complicaciones no obstétricas representaron el 32 por ciento de las muertes maternas, las hemorragias obstétricas el 26 por ciento y los trastornos hipertensivos el 12 por ciento. Entre las mujeres que murieron durante el parto o después de dar a luz, el 76 por ciento había tenido el parto en un centro de salud, pero solo el 53 por ciento había acudido a las cuatro consultas prenatales recomendadas.
El 74 por ciento de las mujeres había sufrido al menos un retraso en la atención y el 17 por ciento había sufrido los tres tipos: retraso en buscar atención, en llegar a un centro y en recibir atención. El 57 por ciento tuvo retrasos al buscar atención, el 40 por ciento al recibirla y el 33 por ciento al llegar a un centro. Entre los problemas notificados estaban los retrasos para identificar riesgos y derivar a tiempo, las demoras administrativas en los centros receptores, las dificultades para organizar el transporte, la mala comunicación entre centros y la falta de equipos, personal capacitado, sangre y medicamentos.
Más partos en centros de salud, menos muertes maternas
La ampliación de los servicios de maternidad en Nepal ha permitido avances importantes. En 2009 se introdujeron servicios gratuitos de parto institucional en centros estatales y se han abierto más de 2.800 centros de maternidad en todo el país.
La proporción de partos que tienen lugar en centros de salud aumentó de cerca del 18 por ciento en torno a la introducción de los servicios gratuitos de parto al 90,5 por ciento en 2025. Se trata de un aumento de 72,5 puntos porcentuales, que hizo que la mayoría de los partos tuviera lugar en centros destinados a ofrecer atención especializada.
La razón de mortalidad materna bajó de 539 muertes por cada 100.000 nacimientos en 1996 a 239 en 2016. La estimación de la Organización Mundial de la Salud citada en los informes recientes sobre los hospitales es de 142 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos. La OMS también informó de una reducción superior al 70 por ciento desde 2000.
La razón de mortalidad materna expresa las muertes relacionadas con el embarazo o su atención por cada 100.000 bebés nacidos vivos. Permite a los países y a los servicios de salud hacer seguimiento del riesgo asociado al embarazo y el parto, en lugar de fijarse únicamente en el número total de muertes.
El objetivo declarado de Nepal en los Objetivos de Desarrollo Sostenible es llegar a 70 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos para 2030. A partir de la estimación de la OMS de 142, alcanzar 70 exigiría reducir la cifra en 72 muertes por cada 100.000 nacidos vivos, es decir, algo más de la mitad.
Los hitos y el próximo objetivo
Los avances de Nepal se han producido a lo largo de décadas. Estas fechas clave reúnen la ampliación del acceso, los esfuerzos por comprender las muertes y el objetivo nacional aún pendiente:
- 1996: La razón de mortalidad materna era de 539 muertes por cada 100.000 nacimientos.
- 2009: El Gobierno introdujo servicios gratuitos de parto institucional en centros estatales de salud.
- 2016: La razón de mortalidad materna era de 239 muertes por cada 100.000 nacimientos.
- 2021: Nepal puso en marcha un estudio de mortalidad materna vinculado al censo nacional.
- 2025: La proporción notificada de partos en centros de salud llegó al 90,5 por ciento.
- 2030: Nepal aspira a llegar a 70 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos.
Las muertes y los traslados de urgencia recientes muestran dónde afronta dificultades este esfuerzo: en la capacidad de los hospitales para tratar complicaciones graves después de que las mujeres hayan llegado a recibir atención. Para las pacientes derivadas de distritos como Dhading o Dolpa, la disponibilidad de tratamiento especializado en el siguiente hospital puede determinar cómo continúa su recorrido.
Invertir más allá de los equipos
El doctor Pawan Sharma, experto en salud materna, dijo que reducir aún más las muertes requiere inversiones sostenidas y compromiso del Gobierno. Explicó por qué la compra de máquinas por sí sola no bastaría para resolver las deficiencias importantes:
Los equipos costosos por sí solos no pueden reducir las muertes maternas. Con esfuerzos moderados se pueden lograr avances rápidos, pero para seguir progresando se necesitan inversiones importantes y una firme voluntad política.
La experiencia de Paropakar pone de manifiesto el problema de la falta de personal. Un hospital puede tener una unidad de cuidados intensivos y aun así necesitar llamar a especialistas externos, encontrar otra cama de cuidados críticos y organizar un traslado. El personal de enfermería también necesita capacidad suficiente para vigilar a pacientes cuyo estado puede cambiar rápidamente.
Los hospitales donde trabajan en equipo especialistas de varias disciplinas médicas pueden integrar la atención de maternidad, la experiencia en cardiología y nefrología, y los cuidados críticos en un mismo proceso de tratamiento. Para las madres con complicaciones graves, esto puede reducir la dependencia de traslados urgentes entre hospitales.
En Nepal, muchas más mujeres ya acuden a centros de salud para dar a luz. El próximo reto es garantizar que esos centros puedan responder cuando la atención habitual de maternidad se convierte en una urgencia, incluso después de que nazca el bebé.
Puntos clave
- Una mujer de Dhading murió en el Hospital de Maternidad y Mujeres Paropakar 18 horas después de dar a luz; los médicos atribuyeron su muerte a una embolia pulmonar.
- Otra paciente con un coágulo de sangre después del parto sobrevivió tras ser trasladada al Hospital Bir.
- Paropakar tiene una unidad de cuidados intensivos maternos de categoría B con 10 camas, pero carece de especialistas en cardiología, nefrología y cuidados críticos.
- El hospital deriva cada mes a otros centros a unas 12 madres en estado crítico y casi 36 bebés.
- El Estudio de mortalidad materna de Nepal de 2021, publicado en 2022, concluyó que casi tres de cada cuatro muertes maternas ocurrieron en centros de salud o durante el transporte; el 74 por ciento de las mujeres sufrió al menos un retraso en la atención.
- En 2025, el 90,5 por ciento de los partos tuvo lugar en centros de salud, mientras que el objetivo de Nepal es reducir la mortalidad materna a 70 muertes por cada 100.000 nacidos vivos para 2030.
