Las tasas de cáncer entre los bidayuh siguen entre las más altas del mundo mientras Sarawak afronta diagnósticos tardíos

Una carga persistente de cáncer en Sarawak

Un estudio de 3.643 casos de cáncer nasofaríngeo registrados en Sarawak entre 1996 y 2015 encontró que la incidencia entre los hombres bidayuh alcanzó los 27,8 casos por cada 100.000 personas, frente a los 13,2 del conjunto del estado. Entre las mujeres bidayuh, la tasa fue de 11,6 por cada 100.000, frente a un promedio estatal de 5,3. Ambas cifras sitúan a esta comunidad entre las poblaciones con las tasas registradas más altas del mundo.

Los hallazgos muestran por qué una disminución de la incidencia no significa que la amenaza haya pasado. Las tasas entre los bidayuh se mantuvieron más del doble del promedio de Sarawak durante todo el período del estudio, mientras que las cifras de Malasia indican que aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes con este cáncer reciben el diagnóstico en las etapas tres o cuatro.

El cáncer nasofaríngeo, o CNF, se desarrolla en la parte superior de la garganta, detrás de la nariz. Por su ubicación, es difícil detectar un tumor pequeño, y los primeros síntomas pueden ser leves. Un bulto en el cuello, cambios en la audición o sangrado nasal pueden ser las primeras señales que llevan a buscar atención médica.

Publicado en agosto de 2023 en la revista Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, el estudio del registro de Sarawak encontró una reducción de la incidencia en varios grupos, pero una concentración persistente del riesgo entre los bidayuh. Sus autores pidieron prestar más atención a la detección temprana y la prevención.

¿Qué tan excepcionales son las tasas entre los bidayuh?

Las comparaciones más sólidas usan cifras del mismo período y tienen en cuenta las diferencias de edad de la población. Una tasa ajustada por edad estima cuál sería la incidencia si todas las poblaciones tuvieran la misma distribución por edades. Esto ayuda a los investigadores a comparar comunidades sin confundir una población de mayor edad con otra que tiene un riesgo subyacente de cáncer más alto.

Para el período de 2008 a 2012, los investigadores de Sarawak calcularon tasas de 23,8 por cada 100.000 hombres bidayuh y 9,0 por cada 100.000 mujeres bidayuh. Las cifras correspondientes para la población general de Sarawak fueron 11,8 y 4,5. La tasa masculina fue algo más del doble del promedio estatal; la femenina fue exactamente el doble.

El estudio comparó estas cifras con datos de registros internacionales de cáncer y encontró que la incidencia entre los bidayuh era muy similar a la de Zhongshan y Zhuhai, en el sur de China, regiones conocidas por sus tasas inusualmente altas de CNF.

Este patrón ya se había observado en un estudio de incidencia de 2004 de Beena C. R. Devi, Paola Pisani, Tieng Swee Tang y D. Maxwell Parkin. Al examinar diagnósticos de 1996 a 1998, calcularon tasas de 31,5 por cada 100.000 hombres bidayuh y de 11,8 por cada 100.000 mujeres bidayuh, respectivamente 2,3 y 1,9 veces superiores al promedio de Sarawak. Esas tasas eran alrededor de un 50 por ciento más altas que las de Hong Kong en el mismo período.

Qué muestran realmente las cifras cambiantes

Las distintas estimaciones describen períodos diferentes, no una única tasa actual. El estudio de 1996 a 1998 registró 392 casos confirmados mediante análisis de tejidos y añadió 42 casos identificados únicamente a través de certificados de defunción. Al excluir estos casos adicionales, las tasas entre los bidayuh descendieron a 29,4 por cada 100.000 hombres y 10,6 por cada 100.000 mujeres, pero siguieron siendo excepcionalmente altas.

Otra estimación para el período de 2007 a 2011 situó la incidencia entre los bidayuh en 24,6 por cada 100.000 hombres y 9,3 por cada 100.000 mujeres. Esas cifras son similares, aunque no idénticas, a las estimaciones publicadas para 2008 a 2012. Los períodos se solapan, pero son distintos, por lo que las cifras no deben tratarse como mediciones contradictorias de los mismos años.

Las cifras no publicadas del departamento de salud de Sarawak también indican una disminución de 39 por cada 100.000 personas entre 1996 y 2000 a 22 entre 2011 y 2015. Sin el mismo nivel de detalle sobre el sexo y los métodos de cálculo, esa serie no puede equipararse directamente con las estimaciones publicadas.

Los hitos de investigación y publicación abarcan varias décadas:

• 1996: Comenzó a funcionar el Registro de Cáncer de Sarawak.
• 1996 a 1998: Los diagnósticos de este período sirvieron de base para el estudio publicado en marzo de 2004.
• 1996 a 2015: El registro contabilizó los 3.643 casos examinados en el análisis posterior.
• Agosto de 2023: Se publicó el análisis de esos 20 años.
• 19 de julio de 2024: Malasia anunció la publicación del resumen de su registro nacional de cáncer para el período de 2017 a 2021.

La incidencia disminuye, pero los avances son desiguales

El análisis de 2023 encontró una reducción anual estadísticamente significativa del 3,9 por ciento en la incidencia del CNF en Sarawak entre 1996 y 2003. De 2003 a 2015, la variación anual estimada fue una disminución del 0,17 por ciento, que no fue estadísticamente significativa. Por tanto, la mejora inicial no continuó al mismo ritmo medible.

Las tendencias fueron en general descendentes en los distintos grupos étnicos. Una excepción fue el aumento anual estimado del 5,48 por ciento entre los hombres iban de 2009 a 2015. Este incremento no fue estadísticamente significativo, lo que significa que el análisis no pudo distinguirlo con suficiente certeza de una variación aleatoria.

El análisis completo del registro, otra versión del mismo estudio de 2023, también muestra por qué la tasa más alta y el mayor número de casos son medidas distintas. Los pacientes bidayuh representaron 629 casos, o el 17,3 por ciento del total. Los pacientes iban representaron 1.169 casos y los chinos, 1.022, lo que refleja la carga en poblaciones más numerosas.

La mayoría de los pacientes tenía entre 40 y 59 años: 1.908 casos, o el 52,4 por ciento. Samarahan tuvo las tasas más altas entre las divisiones administrativas, con 21,1 por cada 100.000 hombres y 8,0 por cada 100.000 mujeres. Kuching registró el mayor número de casos, 877, pero no tuvo la tasa más alta.

Malasia registra más casos pese a una tasa menor

Las cifras del registro nacional de cáncer contabilizaron 5.186 casos de CNF entre 2017 y 2021, frente a 4.597 entre 2012 y 2016. Se trata de un aumento de 589 casos, o alrededor del 12,8 por ciento. En los mismos períodos, la tasa de incidencia registrada descendió de 4,0 a 3,1 por cada 100.000 personas, una reducción del 22,5 por ciento.

Un aumento del número de casos y una disminución de la tasa no son necesariamente contradictorios. El número de casos mide cuántas personas recibieron el diagnóstico, mientras que las tasas relacionan los diagnósticos con la población y pueden ajustarse por edad. Los cambios en la población y en la forma de registrar los casos pueden afectar esa relación.

El anuncio del Ministerio de Salud sobre el Resumen del informe del Registro Nacional de Cáncer de Malasia 2017-2021 indicó que la notificación en línea comenzó en 2018 y que una circular estableció la obligatoriedad de las notificaciones en línea en 2020. Estos cambios contribuyeron al aumento de los casos de cáncer registrados. No permiten determinar qué proporción del aumento del CNF se debió a una mejor notificación y cuál a otros cambios.

El CNF ocupó el octavo lugar entre los cánceres diagnosticados en el país de 2017 a 2021 y el sexto entre los hombres. Informes anteriores del registro lo habían situado en el quinto lugar entre la población malasia. Estas clasificaciones corresponden a períodos o grupos de población diferentes y no deben presentarse como equivalentes.

Sarawak sigue siendo el estado con la mayor incidencia registrada de CNF, con 10,6 por cada 100.000 hombres y 3,9 por cada 100.000 mujeres. Estas cifras corresponden a un período de registro diferente del promedio de la investigación de 1996 a 2015.

¿Qué se sabe sobre las causas?

El riesgo de CNF depende de varios factores, entre ellos la predisposición genética, los antecedentes familiares, la infección por el VEB, el tabaquismo y las exposiciones ambientales o alimentarias. El VEB está asociado con más del 95 por ciento de los casos endémicos de CNF, es decir, los que se producen en lugares donde la enfermedad se mantiene persistentemente en niveles altos. La infección por sí sola no explica por qué algunas comunidades tienen una incidencia mucho mayor que otras.

El estudio de 2004 identificó el VEB, el tabaquismo y el pescado salado al estilo chino como causas establecidas. También hizo una distinción crucial: las pruebas que vinculaban el pescado salado con el CNF entre la población china de Malasia no demostraban que determinadas prácticas alimentarias de los bidayuh explicaran el exceso de riesgo en esa comunidad.

El pescado, la carne y las verduras en conserva pueden contener nitrosaminas cancerígenas. También se han planteado como posibles factores contribuyentes las exposiciones a sustancias químicas peligrosas, incluidas las relacionadas con disolventes para madera. Los estudios del registro no midieron las exposiciones individuales con suficiente detalle como para atribuir una proporción de los casos bidayuh a un factor concreto.

Los autores del estudio de 2004, Devi, Pisani, Tang y Parkin, explicaron en su artículo de investigación epidemiológica qué preguntas requerían más análisis:

«Los hábitos alimentarios locales, las exposiciones ambientales y la predisposición genética merecen investigarse en esta población».

El estudio posterior de Sarawak también propuso investigar más a fondo la genética, la alimentación, el tabaquismo y las exposiciones ambientales. La pertenencia étnica permite identificar a una población con un riesgo observado más alto; por sí sola, no identifica una causa biológica ni justifica culpar a las costumbres de una comunidad.

El diagnóstico tardío sigue siendo motivo de gran preocupación

El estudio de Sarawak de 1996 a 1998 encontró que el 88 por ciento de los pacientes acudió al médico en las etapas tres o cuatro. Las cifras nacionales de CNF situaron las proporciones correspondientes en el 76,2 por ciento entre los hombres y el 72,6 por ciento entre las mujeres. Se trata de poblaciones y períodos diferentes, por lo que la comparación no permite determinar cuánto ha mejorado específicamente el diagnóstico entre los bidayuh.

El problema de los diagnósticos tardíos en el país también abarca otros cánceres. Según el resumen del registro nacional, la proporción de cánceres detectados en las etapas tres y cuatro aumentó del 63,7 por ciento entre 2012 y 2016 al 65,1 por ciento entre 2017 y 2021. Esto representa un aumento de 1,4 puntos porcentuales.

Entre las señales de alerta del CNF están un bulto indoloro en el cuello, sangrado nasal, obstrucción de las fosas nasales, exceso de mucosidad o sangre en la saliva. Los síntomas en los oídos pueden incluir obstrucción de un lado, pérdida de audición o tinnitus, un zumbido o pitido. También pueden presentarse dolores de cabeza, entumecimiento facial y problemas relacionados con los nervios que controlan funciones de la cabeza.

Estos síntomas pueden deberse a otras causas distintas del cáncer. Sin embargo, los síntomas persistentes o sin explicación requieren una evaluación médica, especialmente si la persona tiene antecedentes familiares o pertenece a una población con alta incidencia. Esperar a que los síntomas sean graves puede retrasar el diagnóstico de un tumor oculto detrás de la nariz.

¿Quiénes podrían beneficiarse de las pruebas de detección?

Las pruebas disponibles respaldan la orientación de los esfuerzos de detección hacia las personas con antecedentes familiares de CNF y las poblaciones con una incidencia inusualmente alta. El riesgo estimado de padecer cáncer a lo largo de la vida en Malasia es de uno entre 167 para los hombres, y aumenta a uno entre 100 entre los hombres chinos y los pertenecientes a otros grupos bumiputra. Para las mujeres, el riesgo estimado es de una entre 500, y aumenta a una entre 250 entre las pertenecientes a otros grupos bumiputra.

«Otros bumiputra» es una categoría amplia del registro que abarca a los pueblos indígenas distintos de los malayos, incluidos los orang asli y los grupos nativos de Sabah y Sarawak. Estas estimaciones del riesgo a lo largo de la vida no son cálculos específicos para los bidayuh.

Entre los análisis de sangre usados para detectar el CNF están las pruebas de anticuerpos VCA IgA y EA IgA, que buscan aspectos de la respuesta inmunitaria al VEB, y las pruebas de ADN del VEB, que detectan material genético del virus. La nasoendoscopia permite que un profesional clínico examine la nasofaringe con un instrumento delgado con cámara. Las resonancias magnéticas y las tomografías por emisión de positrones pueden ayudar a investigar una enfermedad sospechada y determinar su extensión.

Estos métodos tienen distintos fines y no son intercambiables. Algunos análisis de sangre pueden dar resultados inespecíficos, mientras que las pruebas de imagen pueden ser costosas. Un resultado de una prueba de detección no confirma por sí mismo un diagnóstico de cáncer. La investigación pide prestar más atención a la detección, pero no propone un nuevo programa, una frecuencia universal de pruebas ni una fecha de inicio.

La detección temprana mejora las perspectivas del tratamiento

El tratamiento depende de la etapa y de si el cáncer se ha propagado. La enfermedad en etapas tempranas puede tratarse solo con radioterapia, mientras que en etapas más avanzadas suele requerir radioterapia y quimioterapia. La radioterapia dirige la radiación al tumor, y la quimioterapia usa medicamentos para atacar las células cancerosas.

La radioterapia de intensidad modulada adapta la dosis de radiación para reducir la exposición de estructuras críticas cercanas. Por lo general, la cirugía se reserva para los casos de recurrencia y no se usa como tratamiento inicial. Entre las opciones para la enfermedad recurrente pueden estar la nasofaringectomía, una cirugía para extirpar el tejido afectado, u otro ciclo de radioterapia.

Las cifras de supervivencia de Malasia muestran una diferencia considerable según la etapa. La supervivencia relativa a cinco años fue del 63,7 por ciento en la etapa uno, del 59,1 por ciento en la etapa dos, del 50,2 por ciento en la etapa tres y del 26,9 por ciento en la etapa cuatro. La diferencia entre las etapas uno y cuatro fue de 36,8 puntos porcentuales.

La supervivencia relativa compara la supervivencia de las personas con cáncer con la supervivencia prevista en una población general comparable. Describe grupos, no es una predicción para un paciente individual. En todas las etapas, las cifras registradas fueron del 49,2 por ciento para las mujeres y del 44,8 por ciento para los hombres.

El estudio del registro de Sarawak carecía de información completa sobre síntomas, tiempo hasta el diagnóstico, etapa, tratamiento y supervivencia. Por tanto, no puede establecer la supervivencia actual de los bidayuh ni explicar con precisión dónde se producen los retrasos. Los datos también llegan solo hasta 2015, por lo que se necesitan mediciones más recientes de la carga de la enfermedad en esta comunidad.

El Ministerio de Salud ha expresado su intención de publicar informes del registro nacional con mayor frecuencia, posiblemente cada dos años y, a largo plazo, anualmente. No se anunció una fecha límite firme de publicación. Contar con mejores datos de incidencia y registros completos de las etapas y los tratamientos ayudaría a determinar si los esfuerzos de detección dirigidos están llegando a las personas antes de que la enfermedad avance.

Puntos clave

• La incidencia de CNF entre los bidayuh en el estudio de 1996 a 2015 fue más del doble del promedio de Sarawak en ambos sexos.
• Las comparaciones de 2008 a 2012 situaron las tasas entre los bidayuh a la altura de las de regiones del sur de China con alta incidencia.
• La incidencia en Sarawak cayó con fuerza entre 1996 y 2003, pero la disminución posterior no fue estadísticamente significativa.
• Malasia registró 5.186 casos de CNF entre 2017 y 2021, frente a 4.597 en los cinco años anteriores.
• Aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes con CNF en Malasia recibieron el diagnóstico en las etapas tres o cuatro.
• Es necesario prestar atención a la predisposición genética, el VEB, el tabaquismo y las exposiciones alimentarias o ambientales, sin asumir que una sola causa explica el riesgo entre los bidayuh.
• Las prioridades son las pruebas de detección para los grupos con mayor riesgo y la evaluación rápida de los síntomas persistentes; no se anunció un nuevo calendario de pruebas.