Las dudas sobre el halal alimentan la reticencia a vacunarse contra el sarampión en Indonesia

Nueve meses de brote en la isla de Madura

Todos los días, en Sumenep, una ciudad costera de la isla de Madura, pequeños equipos de tres personas recorren en motocicleta las viviendas con cajas térmicas azules. Dentro llevan dosis de la vacuna contra el sarampión o contra el sarampión y la rubéola, y listas de niños que aún no las han recibido. La campaña puerta a puerta es urgente. Un brote de sarampión se ha prolongado durante nueve meses en la isla: este año ha infectado a más de 2.600 niños y ha causado al menos 20 muertes.

En el punto máximo del brote, entre mayo y julio, las salas de aislamiento de los hospitales regionales se llenaron rápidamente. El personal atendía más de cien casos de sarampión al día. Ahora, los centros de salud intentan cerrar las brechas de inmunidad antes del próximo periodo escolar y de la temporada de lluvias. Su labor llega a comunidades profundamente religiosas, cuyos padres sopesan la vacuna y las dudas sobre si cumple con las normas halal.

La tensión se debe a un aditivo común. Algunas vacunas contra el sarampión y contra el sarampión y la rubéola contienen gelatina de cerdo como estabilizador, que ayuda a que el frágil virus vivo sobreviva durante el transporte y el almacenamiento. Muchas familias de este distrito de mayoría musulmana creen que todo lo procedente del cerdo es impuro. Otras aceptan la vacuna después de hablar con una enfermera o un clérigo local. El gobierno regional ha habilitado jornadas de vacunación, ha enviado equipos a las escuelas y ha puesto en marcha visitas domiciliarias. Se han puesto a disposición más de 78.000 dosis, aunque los trabajadores de la salud no pueden obligar a los padres indecisos a aceptarlas.

Por qué el estatus halal importa a muchas familias

Halal se refiere a lo permitido por la ley islámica. El cerdo y sus derivados son haram, es decir, están prohibidos. La gelatina de cerdo se usa ampliamente en alimentos y medicamentos porque protege ingredientes delicados del calor y ayuda a conservar su forma durante el transporte. En las vacunas de virus vivos, la gelatina reduce el riesgo de que la vacuna pierda eficacia cuando los viales pasan por largas cadenas de suministro y climas más cálidos. Esa función técnica tiene consecuencias concretas en un país de miles de islas, donde pueden producirse interrupciones de la cadena de frío.

La máxima autoridad islámica de Indonesia, el Consejo Indonesio de Ulemas (MUI), ha emitido varias resoluciones sobre la inmunización. En una opinión de 2016, autorizó la vacunación y promovió la certificación halal. En 2018, tras revisar la vacuna contra el sarampión y la rubéola que se usaba entonces, el MUI la declaró haram por contener gelatina de cerdo y por elementos del proceso de producción del componente contra la rubéola que utilizan líneas celulares humanas. La misma resolución señaló que la vacuna podía utilizarse hasta que hubiera una alternativa halal, porque proteger la vida es una prioridad.

Ese equilibrio —prohibida en principio, pero permitida durante una emergencia de salud pública— sigue inquietando a muchos padres. Algunos distritos suspendieron las campañas de vacunación en las escuelas tras la resolución de 2018. Otros siguieron adelante con actividades de orientación y solicitaron el consentimiento de las familias. La cuestión vuelve a plantearse con cada nuevo grupo de casos de sarampión y cada jornada de vacunación.

Musthafa, secretario general del Consejo Indonesio de Ulemas en Sumenep, dijo que la solución a largo plazo pasa por adquirir vacunas que cumplan con la ley islámica.

«Tenemos grandes esperanzas para los musulmanes de Indonesia, que son quienes la consumen. Pidamos al gobierno, en este caso a la Oficina de Salud y al Ministerio de Salud, que encuentre una vacuna halal».

Los clérigos locales describen a padres que quieren vacunar a sus hijos, pero se sienten divididos. Las autoridades de salud pública afirman que el diálogo transparente con los líderes religiosos suele facilitar el consentimiento, sobre todo cuando las familias han visto casos de sarampión en su vecindario.

Qué enseñan los eruditos islámicos y los juristas sobre la necesidad médica

En todo el mundo musulmán, muchos eruditos aplican principios que dan prioridad a la protección de la vida cuando no existe una alternativa permitida. Los juristas suelen invocar la necesidad y el beneficio público para autorizar medicamentos que normalmente estarían prohibidos. Algunos eruditos añaden el argumento de la transformación: la idea de que una sustancia puede convertirse en otra durante su procesamiento. Otros discrepan. En consecuencia, los padres escuchan distintos argumentos según el predicador y la provincia.

En Sumenep también se observa esa diversidad de opiniones.

Pujiati Wahyuni, enfermera musulmana y madre en la ciudad, lo ve cuando orienta a las familias.

«Sí, hay algunas personas. El islam es una religión grande. Quizá algunos musulmanes simplemente no quieren vacunarse, y no es algo nuevo: ocurre desde que nacieron», dijo.

Para muchos hogares, puede ser decisiva la sencilla afirmación de un ustaz o una ustaza de confianza de que, durante un brote, proteger a un niño tiene prioridad.

Cobertura de vacunación, logística y por qué el sarampión se propaga tan rápido

El sarampión es uno de los virus más contagiosos que se conocen. Una persona infectada puede contagiar a nueve de cada diez personas sin vacunar que estén cerca. Se transmite por el aire y permanece en una habitación mucho después de un estornudo o una tos. Por eso, las agencias de salud fijan un objetivo elevado: al menos el 95 por ciento de los niños debe recibir dos dosis para evitar brotes. Las estimaciones mundiales del año pasado indicaron que el 84 por ciento de los niños recibió una primera dosis y el 76 por ciento, una segunda. Indonesia quedó por debajo de sus objetivos: la vacunación contra el sarampión y la rubéola alcanzó el 86,6 por ciento de la meta en 2023 y el 82,3 por ciento en 2024.

Cuando la cobertura baja, el sarampión encuentra brechas. En 2018, un gran brote en la provincia oriental de Papúa causó decenas de muertes. La actual serie de casos en la isla de Madura responde a la misma lógica. El virus encuentra grupos sin vacunar, entre ellos familias que aplazaron la vacunación por motivos religiosos, familias que no pudieron acudir a los centros de salud porque estaban de viaje y familias que afrontaron dificultades de transporte o trabajo. Cerrar esas brechas requiere dinero para combustible y cajas térmicas, personal para organizar jornadas de vacunación en las escuelas y voces de la comunidad en las que los padres confíen.

El debate sobre el estabilizador también tiene un aspecto práctico. La gelatina ayuda a que las vacunas de virus vivos resistan las interrupciones de la cadena de frío. Cualquier cambio a otro estabilizador exigiría nuevos datos de estabilidad y una revisión regulatoria para evitar una menor protección, sobre todo en zonas rurales donde puede ser más difícil mantener una refrigeración fiable.

En primera línea en Sumenep

En un jardín de infancia islámico de la aldea de Pamolokan, la directora del centro de salud comunitario se reunió con las madres en un pequeño salón de clases antes de abrir los viales. Explicó cómo se propaga el sarampión, por qué son importantes las dos dosis y qué efectos secundarios podían esperar. Durante los meses de mayor incidencia del brote, los hospitales locales atendían más de cien casos al día, y algunos padres vieron cómo sus vecinos llevaban de urgencia a niños con fiebre para que recibieran atención.

Ayu Resa Etika, una madre de 28 años de la aldea de Kebunan, había aplazado la segunda dosis de su hijo. Cambió de opinión después de ver las dificultades que atravesaban familias cercanas.

«Hay un poco de duda porque no es halal. Pero, a pesar de todo, esto es por la salud del niño. Los efectos [del sarampión] son bastante extraordinarios; puede causar la muerte. Me da miedo que mi hijo corra ese riesgo si no se vacuna contra el sarampión. Así que está bien, siempre que los efectos sean buenos», dijo.

Los trabajadores de la salud dicen que historias como esta son comunes. Muchos padres que dudan al principio regresan después de hablar con una partera, un clérigo o un maestro. El consentimiento aumenta cuando las madres pueden hacer preguntas en espacios que conocen y ven que sus vecinos hacen lo mismo.

El papel de los líderes religiosos y la confianza comunitaria

Los líderes religiosos influyen mucho en las decisiones. El MUI establece directrices a nivel nacional. Las ramas provinciales y distritales, junto con los imanes locales, los responsables de los pesantren y los grupos de estudio de mujeres, trasladan esas directrices a la vida cotidiana. La planificación conjunta de las oficinas de salud y los líderes religiosos puede reducir la confusión y evitar mensajes contradictorios entre vecindarios.

Las actividades de divulgación funcionan mejor cuando son bidireccionales. Los equipos de salud explican los ingredientes y los efectos secundarios con palabras sencillas. Los clérigos explican los límites de lo permitido, incluida la autorización vigente para usar la vacuna mientras no haya una alternativa halal. Así, los padres reciben información clara y no sienten presión.

Qué ha funcionado en otras provincias

• Foros periódicos en los que las autoridades de salud y los ulemas revisan el contenido de las vacunas, los pasos de la cadena de frío y la formulación exacta de las fatuas.
• Sermones de los viernes y reuniones en las aldeas para explicar por qué se permite la vacuna durante un brote cuando no existe una opción halal.
• Jornadas de vacunación en pesantren y mezquitas, con espacios privados y trabajadoras de la salud para responder a las preguntas de las madres.
• Sesiones de apertura de viales en las que las enfermeras muestran las etiquetas y explican cada ingrediente con palabras sencillas.
• Formularios de consentimiento que hacen referencia a las directrices religiosas e incluyen una lista de clérigos locales disponibles para consultas.

¿Hay vacunas halal contra el sarampión disponibles actualmente?

La mayoría de las vacunas autorizadas contra el sarampión o contra el sarampión y la rubéola de uso extendido contienen gelatina de cerdo como estabilizador. Investigadores y fabricantes han estudiado opciones como la gelatina de pescado, los polímeros de origen vegetal y los excipientes a base de azúcar. Sustituir un ingrediente de una vacuna de virus vivos no es un cambio sencillo. Se necesitan nuevos lotes, pruebas de estabilidad y una evaluación de las autoridades reguladoras de medicamentos para confirmar que la tolerancia al calor y la eficacia no han cambiado. Indonesia está buscando opciones, pero los contratos de suministro, las licencias y la capacitación llevarían tiempo incluso después de que se aprobara un producto halal.

Un proceso de certificación halal seguiría los ingredientes desde las materias primas hasta el vial final. También auditaría los productos de limpieza, el envasado y el etiquetado. La transferencia de tecnología a un productor regional o la fabricación por contrato con un registro de auditoría halal claro podrían ayudar. La cooperación entre países de mayoría musulmana podría crear un mercado más amplio para un solo producto y animar a los fabricantes a invertir en una fórmula que cumpla con las normas halal.

Qué preguntan los padres y qué dice la ciencia

¿La vacuna contra el sarampión es halal o haram?

El MUI ha dictaminado que la vacuna contra el sarampión y la rubéola que se usa actualmente es haram porque contiene gelatina de cerdo y porque algunas etapas del proceso de producción del componente contra la rubéola utilizan líneas celulares humanas. La resolución también señala que se permite usar la vacuna mientras no haya una alternativa halal, porque proteger la vida tiene prioridad. Muchos eruditos islámicos de Indonesia y de otros países han emitido directrices similares que priorizan la prevención de enfermedades cuando no hay una opción permitida disponible.

¿Qué contiene la vacuna?

La vacuna contra el sarampión contiene una forma debilitada del virus que enseña al sistema inmunitario a combatir la enfermedad. El virus se cultiva en células de embrión de pollo. En la vacuna contra el sarampión y la rubéola, el componente contra la rubéola se produce utilizando una línea celular humana desarrollada hace décadas. El producto final se purifica. Se utilizan pequeñas cantidades de gelatina, azúcar y otras sales para mantener la estabilidad de la vacuna durante el transporte.

¿Qué tan segura es?

Las vacunas contra el sarampión se utilizan desde hace décadas y tienen un sólido historial de seguridad. Los efectos secundarios suelen ser leves, como dolor en el brazo, fiebre breve o sarpullido. Las reacciones alérgicas graves son muy poco frecuentes. Los riesgos del propio sarampión son mucho mayores. Puede causar neumonía, inflamación del cerebro y la muerte, especialmente en niños muy pequeños y en quienes sufren desnutrición.

¿Qué pasa si un niño no recibe una dosis?

Los niños necesitan dos dosis para tener una protección sólida. Si se omitió una dosis, los centros de salud pueden administrar las vacunas de recuperación. Los trabajadores de la salud de Sumenep ofrecen citas en escuelas y hogares para que las familias completen el esquema.

Si un niño ya tuvo sarampión, ¿aun así necesita vacunarse?

La mayoría de las personas que se recuperan del sarampión adquieren inmunidad duradera contra ese virus. La vacuna combinada contra el sarampión y la rubéola también protege contra esta última enfermedad, que puede causar defectos congénitos graves si una mujer embarazada se infecta. Los centros de salud locales pueden recomendar el mejor esquema para cada niño.

Lecciones de Aceh e investigaciones recientes

Una encuesta reciente en Aceh, donde se aplica la sharía a nivel local, estudió a 1.689 padres musulmanes. Solo el 34 por ciento de los niños tenía el esquema de vacunación completo. El 29 por ciento de los padres expresó dudas sobre las vacunas y el 32 por ciento planteó inquietudes concretas sobre si los ingredientes eran halal. Los padres que dudaban tenían muchas menos probabilidades de tener un hijo con el esquema completo. Los resultados sugieren que las preocupaciones religiosas están estrechamente relacionadas con que los niños completen sus vacunas.

Los análisis nacionales de décadas anteriores muestran ciertos avances pese a los retrocesos. Entre 1991 y 2017, la vacunación contra el sarampión aumentó entre musulmanes y no musulmanes, y la diferencia entre ambos grupos se redujo. En los años siguientes, la cobertura entre los musulmanes se estancó, cuando los debates religiosos sobre los ingredientes cobraron mayor importancia. Persisten grandes diferencias entre provincias; Aceh ha estado históricamente entre las de menor cobertura. La riqueza, la educación y el acceso a los servicios siguen influyendo en los resultados, junto con la religión.

Los datos apuntan a medidas prácticas: establecer alianzas con los ulemas locales, publicar listas claras de ingredientes en bahasa indonesio e invitar a madres y padres a observar las jornadas de vacunación y hacer preguntas. También es importante mantener mensajes coherentes en los centros de salud, las escuelas y las mezquitas. Hay que facilitar que las familias completen las dos dosis llevando los servicios a los lugares donde viven y estudian.

Puntos clave

• El brote de sarampión en la isla de Madura lleva nueve meses, ha infectado a más de 2.600 niños y ha causado al menos 20 muertes.
• Los equipos de salud de Sumenep llevan vacunas de casa en casa y han puesto a disposición más de 78.000 dosis.
• Las preocupaciones sobre el halal se centran en la gelatina de cerdo que se utiliza como estabilizador en algunas vacunas contra el sarampión y contra el sarampión y la rubéola.
• En 2018, el MUI declaró haram la vacuna, pero permite su uso mientras no haya una alternativa halal y da prioridad a la protección de la vida.
• La cobertura de vacunación contra el sarampión y la rubéola en Indonesia cayó al 86,6 por ciento de la meta en 2023 y al 82,3 por ciento en 2024, por debajo del 95 por ciento necesario para prevenir brotes.
• En el punto máximo del brote, entre mayo y julio, los hospitales de Sumenep atendían más de cien casos de sarampión al día.
• Los estudios en Aceh vinculan las preocupaciones religiosas con una menor proporción de niños que completan la vacunación.
• Involucrar a los líderes religiosos, responder a las preguntas sobre los ingredientes y facilitar el acceso a la vacunación son medidas clave para aumentar la cobertura.