Una costosa laguna en el debate sobre la cobertura de la diabetes
El Servicio Nacional del Seguro de Salud de Corea del Sur pagó 394.100 millones de wones por la atención de 601.063 personas con complicaciones graves de la diabetes en 2025. Sin embargo, el Ministerio de Salud y Bienestar no tiene un análisis de cuánto podría ahorrarse con un tratamiento más temprano con medicamentos nuevos para la diabetes al prevenir complicaciones, según la información divulgada por el diputado So Byeong-hoon el 2 de octubre de 2026.
Contenido
- Una costosa laguna en el debate sobre la cobertura de la diabetes
- Qué muestran las cifras de gasto de 2025
- El ministerio no ha calculado los posibles ahorros
- Las evaluaciones para el reembolso ya han avanzado
- Qué demuestra la evidencia sobre los tratamientos
- Los resultados cardiovasculares requieren una interpretación cuidadosa
- Otros países ofrecen acceso condicionado
- Por qué el gasto en complicaciones no es una previsión de ahorro
- Puntos clave
Las cifras ponen un costo concreto a un debate sobre el reembolso que involucra a tirzepatida, comercializada como Mounjaro, y semaglutida, comercializada como Ozempic. Ambos medicamentos pueden mejorar el control de la glucosa en sangre. También hay evidencia de beneficios cardiovasculares o renales para algunos medicamentos y grupos de pacientes, aunque esos hallazgos no pueden considerarse idénticos para todos los fármacos ni prueban que una cobertura más amplia se financiaría por sí sola.
La cuestión cobra cada vez más urgencia porque las evaluaciones para el reembolso ya han avanzado. Mounjaro recibió una evaluación favorable del Servicio de Evaluación y Revisión del Seguro de Salud (HIRA) en diciembre de 2025, mientras que Ozempic superó la revisión de un comité en octubre de ese año. Esos pasos no equivalen a una decisión final que establezca los precios, los requisitos de elegibilidad y el inicio de la cobertura del seguro.
So, diputado del Partido Democrático de Corea que representa a Gwangju, en la provincia de Gyeonggi, y miembro del Comité de Salud y Bienestar de la Asamblea Nacional, pide que se establezcan criterios de reembolso para pacientes cuya diabetes no puede controlarse adecuadamente con los medicamentos existentes. Su crítica se refiere a la falta de una evaluación fiscal, no a una conclusión demostrada de que los medicamentos nuevos reducirían el gasto total.
Qué muestran las cifras de gasto de 2025
Los datos entregados a So por el Servicio Nacional del Seguro de Salud (NHIS), el Ministerio de Salud y el HIRA registraron a 3.731.549 personas que recibieron tratamiento para la diabetes tipo 2 en 2025. En las cifras, el diagnóstico se identificó con el código E11, la clasificación utilizada para la diabetes tipo 2.
El gasto médico total alcanzó los 3,4996 billones de wones, aproximadamente 2.570 millones de dólares según la conversión que acompaña a las cifras. El NHIS cubrió 2,4382 billones de wones, es decir, cerca del 69,7% del total. La diferencia entre el gasto total y la contribución del asegurador no debe considerarse automáticamente una medida de todos los costos pagados directamente por los pacientes.
Los 601.063 pacientes atendidos por complicaciones graves representaron alrededor del 16,1% de la población con diabetes registrada, aproximadamente una de cada seis personas. Entre las complicaciones mencionadas en la información divulgada figuraban las úlceras del pie diabético, las complicaciones renales y la retinopatía, que afecta la retina y puede dañar la visión.
Los 394.100 millones de wones pagados por su atención, aproximadamente 289 millones de dólares, equivalían a cerca del 16,2% de los 2,4382 billones de wones aportados por el NHIS para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Al dividir la cifra de las complicaciones por el número de pacientes afectados, se obtiene un promedio anual de aproximadamente 655.000 wones por persona.
Ese promedio describe el gasto del grupo registrado; no es el precio de tratar una úlcera individual, un ciclo de diálisis o una afección ocular concreta. Tampoco permite establecer cuánto gasto podría evitarse mediante una política de tratamiento diferente. La información divulgada no desglosa los datos por complicación, gravedad ni tratamiento.
El ministerio no ha calculado los posibles ahorros
La oficina de So pidió al Ministerio de Salud y Bienestar un análisis de los costos médicos que podrían ahorrarse al prevenir complicaciones de la diabetes mediante un tratamiento farmacológico más temprano. El ministerio respondió que no disponía de datos de ese tipo. También señaló que era difícil calcular el costo fiscal de cubrir estos medicamentos mediante el seguro.
Se trata de dos carencias relacionadas. Sin una previsión de cuántos pacientes cumplirían los requisitos, cuánto costarían los medicamentos y cómo cambiarían los patrones de tratamiento, el Gobierno no puede determinar el costo adicional de los fármacos. Sin una estimación de las complicaciones que podrían prevenirse con el tiempo, tampoco puede calcular los posibles ahorros que compensarían ese gasto.
So sostuvo que el Gobierno debería evaluar el gasto a mediano y largo plazo, dado que cerca de 600.000 pacientes reciben atención por complicaciones cada año. Pidió que se establezcan rápidamente criterios de reembolso para casos graves de diabetes que sigan sin controlarse adecuadamente con tratamientos existentes, como la metformina, y que se mantengan controles estrictos para evitar el uso con fines estéticos fuera de la cobertura del seguro.
Esta distinción es importante para el debate sobre políticas públicas. Una propuesta dirigida a pacientes con diabetes difícil de controlar no es lo mismo que un reembolso sin restricciones para perder peso. Los criterios de elegibilidad determinarían tanto quiénes podrían acceder al tratamiento como la magnitud del compromiso financiero del seguro.
Las evaluaciones para el reembolso ya han avanzado
La ausencia de un análisis fiscal de los ahorros no significa que los medicamentos nunca hayan formado parte del proceso de reembolso de Corea. Eli Lilly Korea presentó una solicitud para Mounjaro para el tratamiento de la diabetes y, para el 22 de agosto de 2025, el proceso avanzaba hacia una revisión del Comité de Evaluación de Reembolso de Medicamentos del HIRA.
El 4 de diciembre de 2025, el HIRA anunció que consideraba adecuado reembolsar Mounjaro en pluma precargada como complemento de la dieta y el ejercicio para mejorar el control de la glucosa en sangre en adultos con diabetes tipo 2. Ozempic había superado la revisión del comité en octubre de 2025 y, según se informó, estaba en negociaciones de precios con el NHIS.
La secuencia permite distinguir varios acontecimientos que, de otro modo, podrían confundirse:
- 22 de agosto de 2025: se informó que la solicitud de reembolso de Mounjaro avanzaba hacia la revisión del comité del HIRA.
- Octubre de 2025: Ozempic superó la revisión del comité de reembolso.
- 4 de diciembre de 2025: el HIRA consideró adecuado reembolsar Mounjaro para el tratamiento de adultos con diabetes tipo 2, como complemento de la dieta y el ejercicio.
- 2 de octubre de 2026: So divulgó las cifras de tratamiento y gasto de 2025, así como la respuesta del ministerio sobre la falta de un análisis de los posibles ahorros.
Una evaluación favorable del comité no equivale a confirmar que los pacientes puedan obtener un medicamento bajo condiciones de seguro ya establecidas. La información de diciembre de 2025 señalaba que aún no estaba claro cuándo se tomarían las decisiones finales sobre el reembolso de ninguno de los dos fármacos. La divulgación de octubre de 2026 no establece el estado posterior de las negociaciones, los precios finales ni la fecha de inicio de la cobertura.
Qué demuestra la evidencia sobre los tratamientos
Mounjaro es una inyección semanal que actúa sobre los receptores de dos hormonas, GIP y GLP-1, que intervienen en la regulación de la glucosa en sangre. Ozempic actúa sobre el receptor de GLP-1. Estos medicamentos ayudan a regular la glucosa mediante mecanismos que incluyen estimular la liberación de insulina e influir en la digestión y el apetito.
La información sobre la solicitud de Mounjaro describió cinco ensayos de fase III del programa SURPASS, en los que participaron 6.278 personas. En el programa se hicieron comparaciones con un placebo, semaglutida, insulina degludec e insulina glargina. Tirzepatida mejoró la HbA1c en comparación con los tratamientos de control pertinentes y con los valores iniciales.
La HbA1c es un análisis de sangre que refleja los niveles promedio de glucosa de los dos o tres meses anteriores, aproximadamente. Ayuda a evaluar si el tratamiento controla la diabetes más allá de las fluctuaciones que refleja una sola medición de glucosa. Un mejor resultado de HbA1c respalda el papel de un medicamento en el control de la glucosa, pero no permite calcular por sí solo los costos hospitalarios evitados.
Esta distinción es esencial al utilizar resultados clínicos para justificar el reembolso. Un medicamento puede mejorar el control de la glucosa sin que un análisis económico haya demostrado aún cómo esas mejoras se traducen en menos complicaciones, un tratamiento de mayor duración o un menor gasto del seguro en Corea.
Los resultados cardiovasculares requieren una interpretación cuidadosa
La información sobre la solicitud de reembolso también describió los resultados de SURPASS-CVOT, un ensayo de resultados cardiovasculares que comparó Mounjaro con Trulicity, el nombre comercial de dulaglutida. Mounjaro cumplió el criterio principal del ensayo al demostrar que no era inferior en una medida combinada de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.
La no inferioridad significa que un tratamiento cumplió el criterio preestablecido por el estudio para no ser significativamente peor que el comparador. Por sí sola, no demuestra que Mounjaro previniera más de esos eventos que Trulicity. El comparador era otro medicamento activo, no la ausencia de tratamiento para la diabetes.
La información del ensayo también describió mejoras en la HbA1c, el peso, la función renal y la mortalidad por cualquier causa, pero no incluyó los tamaños del efecto detallados ni los resultados estadísticos necesarios para cuantificar esos hallazgos aquí. Por lo tanto, no permiten calcular ahorros para el seguro de Corea.
La evidencia más amplia citada en el debate sobre la cobertura indica que algunos medicamentos nuevos ofrecen beneficios cardiovasculares y renales para ciertos grupos de pacientes. Esto no demuestra que protejan por igual frente a todas las complicaciones mencionadas en los datos de gasto de Corea. Las úlceras del pie, la enfermedad renal y la retinopatía tienen distintos resultados clínicos, y cada una requiere evidencia adecuada para el medicamento y los pacientes considerados.
Otros países ofrecen acceso condicionado
La información del HIRA presentada a So mencionó sistemas de reembolso público o recomendaciones del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido, el Comité Asesor de Beneficios Farmacéuticos de Australia y la Agencia Canadiense de Medicamentos, CDA-AMC. Estos se refieren a tirzepatida o semaglutida para ciertos pacientes con diabetes tipo 2, según los criterios de cada país.
La comparación internacional respalda la conveniencia de evaluar grupos de pacientes definidos, en lugar de tratar la cobertura como una opción sin restricciones. La información divulgada en Corea se refiere al acceso para algunos pacientes cuya glucosa no se controla adecuadamente con los medicamentos existentes.
No demuestra que los tres países reembolsen ambos medicamentos en condiciones idénticas. Tampoco incluye los precios negociados, las restricciones exactas de cada producto ni una estimación que pueda trasladarse directamente a Corea.
Para los responsables de formular políticas en Corea, la comparación útil es que existen vías para ofrecer acceso condicionado. La posibilidad de que un sistema concreto sea asequible en el país dependería de la población que cumpla los requisitos, las opciones de tratamiento, los precios y los resultados de salud previstos.
Por qué el gasto en complicaciones no es una previsión de ahorro
La cifra de 394.100 millones de wones ofrece un punto de partida para el debate, pero no representa un monto que los medicamentos nuevos necesariamente podrían eliminar. Algunos pacientes ya tienen complicaciones. Otros pueden necesitar atención incluso si mejora el control de la glucosa, y el total informado no distingue los futuros eventos prevenibles del tratamiento de enfermedades existentes.
También hay una diferencia entre un tratamiento eficaz, un tratamiento que ofrece una buena relación entre costo y beneficio, y un tratamiento que ahorra dinero. Mejores resultados de salud pueden justificar un gasto adicional sin reducir la factura total del asegurador. Para afirmar que se lograrán ahorros netos, se necesita evidencia de que los costos evitados superan los costos adicionales del tratamiento durante un período definido.
Una evaluación útil tendría que especificar quiénes cumplirían los requisitos, cuál sería el precio negociado del medicamento, cuánto tiempo seguirían los pacientes el tratamiento y qué medicamentos existentes se sustituirían o mantendrían. Después, tendría que calcular la reducción de complicaciones concretas y el momento en que se produciría. Estos son requisitos analíticos, no cifras establecidas por la información divulgada.
Los totales de gasto explican por qué So insiste en que se realice ese análisis. El asegurador ya aporta más de 2,4 billones de wones al año para atender a la población con diabetes tipo 2 registrada, mientras que la atención de complicaciones graves representa cientos de miles de millones de wones. Aun así, esos totales por sí solos no permiten determinar qué normas de reembolso ofrecerían el mejor equilibrio entre acceso, beneficios para la salud y gasto.
No se indica una fecha para completar un análisis gubernamental de los ahorros, publicar las normas definitivas de elegibilidad ni iniciar la cobertura de ninguno de los medicamentos. La cuestión pendiente es, por tanto, tanto clínica como fiscal: cómo identificar a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse y cómo comparar el costo de tratarlos con el de las complicaciones que podrían prevenirse.
Puntos clave
- En 2025, Corea registró a 3.731.549 pacientes que recibieron tratamiento para la diabetes tipo 2, con un gasto médico de 3,4996 billones de wones.
- El NHIS pagó 2,4382 billones de wones por esa atención, incluidos 394.100 millones de wones para pacientes con complicaciones graves.
- Los 601.063 pacientes atendidos por complicaciones representaron aproximadamente uno de cada seis pacientes con diabetes registrados.
- El Ministerio de Salud dijo que no tenía un análisis de los posibles ahorros derivados de un tratamiento farmacológico preventivo más temprano y que era difícil calcular los costos de la cobertura.
- Ozempic superó la revisión del comité en octubre de 2025; Mounjaro recibió una evaluación favorable para el reembolso el 4 de diciembre de 2025.
- Los beneficios clínicos no demuestran automáticamente que habrá ahorros netos para el seguro, y la información divulgada no establece las condiciones finales de cobertura ni las fechas de inicio.
