Una encuesta nacional cuantifica las necesidades de salud mental en Pakistán
La primera encuesta psiquiátrica representativa a nivel nacional de Pakistán reveló que el 32,3 por ciento de los adultos tenía un trastorno mental o del comportamiento en ese momento. El trastorno de estrés postraumático afectaba al 19,9 por ciento y los trastornos depresivos, al 10,6 por ciento. Los resultados ofrecen a quienes planifican los servicios de salud una medida nacional de las necesidades en un país donde la atención especializada se concentra en las ciudades.
Contenido
- Una encuesta nacional cuantifica las necesidades de salud mental en Pakistán
- Cómo llegaron los investigadores a los hogares
- Qué significan los principales porcentajes
- El malestar suicida requiere una vía clara de atención
- La edad, los ingresos y la educación influyen en el patrón
- La discapacidad va más allá del diagnóstico
- La escasez de especialistas deja grandes brechas en el acceso
- Un programa comunitario ofrece un modelo práctico
- Qué pueden orientar los datos
- Puntos clave
Los investigadores entrevistaron a 17.773 adultos en Punjab, Sindh, Jaiber Pajtunjuá y Baluchistán. El artículo publicado sobre la encuesta en BMJ Public Health sitúa la prevalencia a lo largo de la vida en el 37,9 por ciento, lo que significa que más de uno de cada tres adultos había tenido algún trastorno en algún momento.
La Sociedad Psiquiátrica de Pakistán dirigió la Encuesta Nacional de Morbilidad Psiquiátrica junto con instituciones colaboradoras. El investigador principal, el profesor Raza-ur-Rahman, dirige el departamento de psiquiatría de la Universidad de Hamdard, en Karachi. Entre las instituciones asociadas figuran la Escuela de Medicina de Brighton y Sussex, la Universidad del Sur de Florida y centros psiquiátricos de todo Pakistán.
Raza-ur-Rahman explicó cómo los resultados podrían orientar las decisiones sobre dónde destinar personal, servicios y recursos:
«Esta encuesta aporta las pruebas necesarias para desarrollar políticas y servicios eficaces de salud mental en Pakistán. Identifica quiénes corren mayor riesgo, dónde se necesita más apoyo y cuál es la magnitud de las necesidades de atención no cubiertas».
Los resultados se conocen cuando el Ministerio de Servicios Nacionales de Salud, Regulación y Coordinación comienza a trabajar en una Política Nacional de Salud Mental para el período 2026-2035. También ofrecen a los gobiernos provinciales datos para decidir cómo acercar la atención a los hogares, en lugar de depender principalmente de hospitales y especialistas.
Cómo llegaron los investigadores a los hogares
El artículo publicado sitúa el trabajo de campo entre 2019 y 2022, y no desde 2018, como se indicó en las primeras descripciones públicas del proyecto. Las entrevistas se suspendieron durante los confinamientos por la COVID-19 en 2020 y 2021 y se reanudaron con medidas de seguridad.
La Oficina de Estadística de Pakistán ayudó a seleccionar las zonas y calcular el tamaño de la muestra. Los investigadores hicieron una selección aleatoria en tres etapas: eligieron bloques geográficos, seleccionaron hogares dentro de ellos y, luego, a un adulto que cumpliera los requisitos en cada hogar. Los participantes tenían 18 años o más.
Los equipos visitaron 20.833 hogares y completaron 17.773 entrevistas. Los investigadores informaron de una tasa de respuesta del 86,2 por ciento. Las entrevistas se realizaron en los hogares; los equipos incluían a un entrevistador y una entrevistadora para facilitar la aceptación en comunidades donde algunos hogares se sentían incómodos con la presencia de entrevistadores hombres.
Investigadores capacitados utilizaron la Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional Mini, o MINI, traducida al urdu y revisada mediante una traducción inversa al inglés. Esta entrevista estructurada sigue una secuencia establecida de preguntas y criterios diagnósticos para identificar trastornos. Los resultados se clasificaron según la Clasificación Internacional de Enfermedades, conocida como CIE-10.
Entre las fechas importantes de la encuesta y el proceso de elaboración de políticas figuran:
- 11 de noviembre de 2017: el Comité Nacional de Bioética de Pakistán aprobó la encuesta.
- 2019: comenzó el trabajo de campo en las cuatro provincias.
- 2020-2021: los confinamientos por la COVID-19 interrumpieron temporalmente las entrevistas.
- 2022: terminó el período de trabajo de campo de la encuesta.
- Julio de 2024: se publicó una versión preliminar del estudio en medRxiv.
- 2026-2035: período que abarca la política nacional de salud mental que se está elaborando.
Qué significan los principales porcentajes
La prevalencia actual del 32,3 por ciento indica que alrededor de 32 de cada 100 adultos cumplían los criterios diagnósticos de al menos uno de los trastornos incluidos en el estudio. La prevalencia a lo largo de la vida, del 37,9 por ciento, incluye trastornos experimentados antes.
La diferencia entre ambas medidas es de 5,6 puntos porcentuales. Las dos son útiles para la planificación: la prevalencia actual describe las necesidades en torno al momento de la evaluación, mientras que la prevalencia a lo largo de la vida muestra hasta qué punto estas afecciones han afectado a las personas.
Los trastornos neuróticos y relacionados con el estrés conformaron el grupo diagnóstico actual más numeroso, con un 24,5 por ciento. El trastorno de estrés postraumático forma parte de este grupo y representó gran parte de su prevalencia. Puede provocar recuerdos angustiantes, evitación de aquello que los evoca y una sensación persistente de amenaza tras experiencias traumáticas.
Los trastornos del estado de ánimo afectaban entonces al 11,6 por ciento de los adultos, en su mayoría por trastornos depresivos, que afectaban al 10,6 por ciento. La depresión implica cambios persistentes en el estado de ánimo y el interés que pueden interferir con las actividades cotidianas, el sueño, la concentración y las relaciones.
La versión preliminar anterior de la encuesta de los investigadores también informó de una prevalencia a lo largo de la vida del 19,62 por ciento para los trastornos del estado de ánimo y del 24,81 por ciento para los trastornos neuróticos y relacionados con el estrés. Estas cifras abarcan un período más amplio que las actuales. Una persona puede tener más de un trastorno, por lo que las categorías diagnósticas pueden coincidir.
El malestar suicida requiere una vía clara de atención
Alrededor del 6,2 por ciento de los participantes declaró haber tenido conducta suicida durante el mes anterior. El módulo de la entrevista abarcó varias experiencias, como pensamientos, intención, planes y conducta suicidas. Por tanto, la cifra principal describe un abanico de malestar más amplio que los pensamientos suicidas por sí solos.
Aproximadamente el 1,1 por ciento declaró haber intentado suicidarse alguna vez en su vida. Los investigadores evaluaron estas experiencias por separado, porque identificar a las personas en peligro es fundamental para la prevención y la atención clínica.
Los equipos de la encuesta facilitaron información para derivar a los participantes a servicios locales de salud mental. Quienes tenían un plan o intención suicida, o un trastorno agudo, fueron derivados para una evaluación y atención clínicas, según los acuerdos establecidos con los servicios de los gobiernos locales o distritales.
Para quienes planifican los servicios de salud, esta parte de la encuesta vincula la detección con una responsabilidad práctica: las personas identificadas como necesitadas de ayuda urgente deben tener adónde acudir. Capacitar a un trabajador comunitario para reconocer el malestar requiere una conexión efectiva con profesionales clínicos que puedan evaluarlo y tratarlo.
La edad, los ingresos y la educación influyen en el patrón
Los adultos mayores, las personas con menores ingresos y quienes tenían menos estudios presentaban niveles más altos de morbilidad psiquiátrica. El análisis publicado también encontró asociaciones con estar separado, divorciado o viudo, y con estar desempleado, dedicarse a las tareas del hogar, estudiar o estar jubilado.
En la versión preliminar anterior, la prevalencia actual entre los adultos de 50 a 59 años era del 60,67 por ciento, frente a la estimación nacional de alrededor del 32,3 por ciento. Entre las personas de 60 años o más, la prevalencia actual era del 56,73 por ciento. Estas cifras señalan a los adultos mayores como un grupo importante para la planificación de servicios.
La prevalencia actual entre los residentes urbanos era del 33,84 por ciento, frente al 31,51 por ciento en las zonas rurales: una diferencia de 2,33 puntos porcentuales. Las comunidades rurales siguen afrontando la dificultad práctica de llegar a especialistas concentrados en las ciudades.
En la comparación directa, la prevalencia actual era mayor entre las mujeres, del 33,46 por ciento, frente al 31,07 por ciento entre los hombres. Sin embargo, en la versión preliminar anterior, el modelo estadístico que analizó conjuntamente varios factores demográficos encontró menores probabilidades ajustadas entre las mujeres. La comparación simple describe los dos grupos encuestados; el modelo ajustado analiza el sexo junto con factores como la edad, los ingresos y el estado civil.
La discapacidad va más allá del diagnóstico
Los investigadores también midieron cómo afectaban los trastornos mentales a la vida familiar, las responsabilidades del hogar, el trabajo y las relaciones sociales. Utilizaron la Escala de Discapacidad de Sheehan, que pide a las personas que califiquen la interferencia con sus actividades cotidianas.
Los trastornos por consumo de alcohol registraron la puntuación media más alta de discapacidad actual, con 23,7; les siguieron los episodios maníacos o el trastorno bipolar, con 23,5, y la esquizofrenia, con 23,3. Estos resultados muestran por qué la planificación de servicios debe tener en cuenta cuánta ayuda necesitan las personas, además de la frecuencia de cada afección.
Un trastorno menos frecuente puede imponer una gran carga a un hogar si afecta al empleo, las relaciones o la capacidad para realizar las tareas cotidianas. La depresión y el trastorno de estrés postraumático, por su parte, generan una gran necesidad de atención accesible porque afectan a una parte considerable de la población adulta.
El profesor Anjum Memon, catedrático de Epidemiología y Medicina de Salud Pública de la Escuela de Medicina de Brighton y Sussex y coautor sénior del estudio, describió el cambio en las pruebas disponibles para quienes toman decisiones:
«Este es un momento histórico para la investigación sobre salud mental en Pakistán. Durante décadas, quienes formulan políticas han tenido que basarse en estudios locales fragmentados o en estimaciones internacionales. Ahora contamos con datos nacionales sólidos que muestran, por primera vez, la verdadera magnitud de los trastornos mentales y del comportamiento en todo el país».
La escasez de especialistas deja grandes brechas en el acceso
El artículo publicado cita unos 470 psiquiatras certificados en el país, equivalentes a 0,19 por cada 100.000 habitantes, la mayoría en centros urbanos. También indica que la salud mental recibe menos del 0,5 por ciento del gasto total en atención de salud.
La doctora Fauziah Rabbani, profesora del Instituto del Cerebro y la Mente de la Universidad Aga Khan, ha citado otra estimación de la fuerza laboral: 0,24 psiquiatras y 1,30 psicólogos por cada 100.000 habitantes. Según su evaluación, más del 80 por ciento de las personas no recibe ningún tipo de atención formal durante un año. Ambas estimaciones describen un número limitado de profesionales para atender a una población muy numerosa.
Sindh ilustra cómo la geografía afecta el acceso. El doctor Karim Khawaja, presidente honorario de la Autoridad de Salud Mental de Sindh, calcula que la fuerza laboral de salud mental de Pakistán en su conjunto es de unos 600 profesionales, alrededor de 140 de ellos en Sindh. Según Khawaja, en la provincia solo hay especialistas disponibles en 10 distritos.
Khawaja describió la situación fuera de esos distritos:
«En los demás distritos no hay estos especialistas».
Por tanto, es posible que las familias que viven fuera de los principales centros de atención tengan que desplazarse para obtener un diagnóstico y tratamiento, con los gastos de transporte y el tiempo fuera del trabajo que esto implica. También se ha informado de que Sindh lleva cinco años sin una política provincial de salud mental, lo que hace más urgentes las decisiones sobre prevención, derivaciones, personal y recopilación de datos.
Un programa comunitario ofrece un modelo práctico
El Instituto del Cerebro y la Mente de la Universidad Aga Khan y el Gobierno de Sindh han desarrollado mPareshan, un programa que ofrece a los trabajadores de salud Lady Health Workers seis materiales educativos breves de audio y video en idiomas locales. Pueden reproducirlos desde una aplicación para Android durante las visitas a los hogares.
El programa adapta las directrices del Programa de Acción para Superar las Brechas en Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud para trabajadores que ya prestan servicios en las comunidades. Sus materiales utilizan expresiones conocidas para hablar del malestar, la preocupación y los problemas de sueño, mientras que los trabajadores ofrecen apoyo, consejos para afrontar las dificultades y derivaciones.
Rabbani describe una reducción de alrededor del 60 por ciento en las puntuaciones de ansiedad y depresión entre los hombres y las mujeres participantes. Según su relato, el programa también ha resultado aceptable y viable en comunidades afectadas por inundaciones, donde es útil contar con una aplicación que funcione sin conexión a internet.
Sindh ha aprobado el manual de capacitación de mPareshan para el programa formativo de las Lady Health Workers y ha autorizado su expansión a los 30 distritos. Esto permite ampliar el contacto con las comunidades junto con la distribución, mucho más limitada, de especialistas.
El modelo distribuye las tareas entre distintos niveles del sistema de salud: los trabajadores comunitarios reconocen el malestar y organizan derivaciones; el personal clínico de atención primaria trata los trastornos comunes, y los especialistas respaldan la atención de casos más complejos. De manera similar, los investigadores de la encuesta recomiendan integrar la salud mental en la atención primaria, invertir en apoyo comunitario, capacitar a trabajadores de primera línea y reducir el estigma.
Qué pueden orientar los datos
El trabajo del Ministerio de Servicios Nacionales de Salud en la política para 2026-2035 ofrece la oportunidad de vincular los resultados nacionales con la prestación de servicios en las provincias. No se ha anunciado una fecha de aprobación o aplicación. La disponibilidad de personal y medicamentos, la supervisión y los mecanismos de derivación determinarán si las personas pueden recibir atención después de que se detecte un problema.
La encuesta también tiene límites importantes para la planificación. Mide la situación de adultos que viven en hogares y excluye a las personas cuyas discapacidades cognitivas o físicas graves les impedían comprender la entrevista. Se necesitan datos y servicios específicos para los niños; sus necesidades quedan fuera de estas estimaciones de prevalencia de adultos.
Los investigadores aplicaron ponderaciones de muestreo para tener en cuenta las diferencias en la selección y la representación provincial. Sin embargo, no se disponía de identificadores de las unidades y los conglomerados originales de muestreo para el análisis estadístico. El artículo señala que, por ello, no se pudo incorporar todo el diseño de muestreo a las estimaciones de incertidumbre, lo que afecta a la precisión con que pueden interpretarse los porcentajes.
El estudio también ofrece una imagen recopilada entre 2019 y 2022, con una interrupción durante la pandemia. Otras encuestas podrían seguir los cambios a lo largo del tiempo. La investigación sobre el trastorno de estrés postraumático se beneficiaría de información detallada sobre las experiencias traumáticas; la planificación de servicios requiere datos distritales sobre personal, acceso y tratamiento.
Pakistán cuenta ahora con un punto de partida nacional compartido para tomar estas decisiones: casi uno de cada tres adultos cumplía los criterios de un trastorno actual, las afecciones comunes afectaban a muchas personas y algunos trastornos se asociaban con alteraciones considerables de la vida cotidiana. Acercar la atención a los hogares es la tarea concreta que vincula estos resultados con el trabajo de elaboración de políticas.
Puntos clave
- La encuesta entrevistó a 17.773 adultos en las cuatro provincias de Pakistán entre 2019 y 2022.
- El 32,3 por ciento de los adultos tenía trastornos mentales o del comportamiento en ese momento; la prevalencia a lo largo de la vida era del 37,9 por ciento.
- El trastorno de estrés postraumático afectaba al 19,9 por ciento y los trastornos depresivos, al 10,6 por ciento.
- Alrededor del 6,2 por ciento declaró haber tenido conducta suicida durante el mes anterior; aproximadamente el 1,1 por ciento dijo haber intentado suicidarse alguna vez en su vida.
- La edad avanzada, los menores ingresos, un menor nivel educativo y las dificultades en las relaciones de pareja se asociaban con una mayor morbilidad psiquiátrica.
- La escasez de especialistas y su concentración en las ciudades limitan el acceso, mientras que Sindh ha aprobado la expansión de mPareshan a 30 distritos.
- Se está elaborando una política nacional de salud mental para el período 2026-2035.
